．１２０．　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＣｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２０１３　Ｖｏ１．（５）Ｎｏ．８　

６中药足浴８小结　

中药足浴时一方面可使全身温度上升，有一定的发汗利水　

作用，并带走体内蓄积的一些代谢产物，体温上升可以改善全　

身血液循环，肾脏血液循环也同时改善，促进了代谢产物的排　

泄；另一方面，足部是足三阴经起点、足三阳经终点，有穴位　

３００多个，反射区６７个，是人体的一个缩影，。肾脏与足部的关　

系最为密切。肾经俞穴涌泉即在足心处，加之中药的作用，通　

过经络的作用改善肾脏功能。　

７针灸疗法　

针灸疗法具有疏通经络气血、调整脏腑气机、通利三焦水　

道及温补阳气等功效。　慢性肾衰病机复杂，单一治法顾此失彼，难获全效，多途　

径给药，辨病与辨证相结合，不但起到综合治疗的目的，而且　

具有针对性，以期“直达病所”。尤其对于早中期肾功能不全　

患者，运用中医药可取得较好疗效。从所收集的资料上看，中　

西医结合治疗效果明显优于单纯西医治疗。随着中医药在慢性　

肾衰治疗中的运用日益广泛和深入，今后的研究重点应放在如　何更好地运用中医的整体辨证思维对慢性肾衰进行全方位的　

治疗及护理，同时更效地利用现代医学的先进诊断与治疗方法　

延缓慢性肾衰的发展，延长患者的生命，进一步提高患者的生　

存质量。　

编辑：李妍编号：ＥＡ．１２１２２５６１（修回：２０１３—０４．１８）　

中西医结合治疗脓毒症患者应激，陡高血糖研究进展　

Ａ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｎ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｓｔｒｅｓｓ　ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ　ｏｆ　ｓｅｐｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　

ｔｈｅ　ｉｎｔｅｇｒａｔｉｖｅ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　

刘　颖周大勇（指导）　（安徽中医学院，安徽合肥，２３００３１）　中图分类号：１１５８７．１　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７４—７８６０（２０１３）０８—０１２０—０３　证型ｌ　ＤＧＢ　【摘要】脓毒疸是ＩＣＵ危重患者的主要死亡原因之一，绝大多数患者会发生应激性高血糖，使病情进一步加重。近年来，　中医学和现代医学在其防治方面均取得了不错的进展，采用中医辨证结合西医辨证，取得良好疗效。　【关键词１脓毒症；应激性高血糖；中医药　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｓｅｐｓｉｓ　ｉｓ　ｏｎｅ　ｏｆｔｈｅ　ｍａｉｎ　ｃａｕｓｅｓ　ｏｆｄｅａｔｈ　ｏｆｌＣＵ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅ　ｖａｓｔ　ｍａｊｏｒｉｔｙ　ｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｔｒｅｓｓ　ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ　ｏｃｃｕｒｓ，　ｆｕｒｔｈｅｒ　ａｇｇｒａｖａｔｅ　ｔｈｅ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ．Ｉｎ　ｒｅｃｅｎｔ　ｙｅａｒｓ，Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｎｄ　ｍｏｄｅｍ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｉｎ　ｉｔｓ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｈａｖｅ　ｍａｄｅ　ｇｏｏｄ　ｐｒｏｇｒｅｓｓ，ＴＣＭ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｍｏｄｅｍ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ，ａｃｈｉｅｖｅｄ　ｇｏｏｄ　ｒｅｓｕｌｔｓ．　［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｓｅｐｓｉｓ；Ｓｔｒｅｓｓ　ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ；ＴＣＭ　ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７４—７８６０．２０１３．０８．０７３　

脓毒症（Ｓｅｐｓｉｓ）是当前外科危重患者的主要死亡原因之　

一，属于外科ＩＣＵ所面临的棘手难题。脓毒症定义：由感染引　

起的全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ），此定义是由美国危重病医　学会、美国胸科学会、外科感染协会、欧洲重症监护医学会以　及美国胸科医师协会于２００１年在华盛顿召开的联席会议中确　

定的。由于绝大多数脓毒症患者易于出现高分解代谢、高能量　消耗等代谢紊乱，所以很多脓毒症患者会发生应激性高血糖。　而高血糖是在急危重症的发病率和死亡率的一个危险指标，运　

用中医药联合胰岛素治疗对患者是有益的。现就脓毒症患者应　激性高血糖的中西医结合防治的研究进展做一综述。　

１应激性高血糖的机制及危害　

应激性高血糖是指由于机体受到创伤后体内的激素失衡　

引发血糖的反应性升高，临床上高血糖是使脓毒症患者病死率　

增加的重要原因之－－［”。因此严格地控制血糖有助于降低脓毒　

症患者的总体死亡率。脓毒症发生后体内代谢紊乱的重要标志　

就是高血糖，而造成血糖升高的直接原因是分解代谢活跃与急　

性期胰岛素抵抗。脓毒症患者发生应激性高血糖的机制主要可　

概括为：①机体释放细胞因子刺激反向调节激素分泌，导致胰　岛素抵抗；②胰岛素反向激素分泌增多，糖异生及糖原分解增　

加，使分解代谢增加；③其他相关因素，如升压药、低体温、　

低氧血症、肠内肠外营养药物及糖皮质激素的应用。我们在平　

时的临床工作中经常可以见到脓毒症患者一旦发病之后就会　

迅速地出现营养不良和体重下降，从而可使患者机体出现高分　

解代谢状态并能改变对代谢底物的利用。这些表现构成危重症　

患者共同的临床代谢特征，最终导致了血糖的反应性升高。高　

血糖状态能严重影响机体重要脏器和免疫系统的正常功能，如　未及时控制应激性高血糖，则容易引起水电解质平衡紊乱等各　

种并发症，从而加重感染并可增加多脏器功能衰竭的发生率【２】。　

应激性高血糖危害主要表现为：①影响脑缺血缺氧后局部或全　

脑功能的恢复；②导致高渗性利尿，引起血容量下降，并可造　

成电解质紊乱及酸碱平衡失调；③使机体免疫力下降，继而造　成伤口及全身性感染【　。高血糖能够削弱机体的防御作用，使　

白细胞的动员、趋化及吞噬活性降低；并加剧炎症反应，介导　

内皮细胞损伤；刺激血管内皮细胞，导致微血管收缩及血流淤　

滞，最终使组织缺氧和器官功能受损，因此高血糖成为影响脓　

毒症患者预后的独立危险因素【４］。

　ＣＪＣＭ中医临床研究２０１３年第５卷第８期　．１２１—　

２祖国医学对脓毒症的认识　

“脓毒症”一词在古老的祖国医学的发展过程中并未出现　

过，且目前关于脓毒症辨证的相关理论探讨也为数不多，但是　

中医数千年以来的持续发展就是源于对脓毒症不断研究的过　程。近些年来，脓毒症应用中医药进行治疗日益得到重视，观　

其临床症状及疾病演变过程，众多医家指出将脓毒症归属于中　医学的“热病”范畴。赵淳［５］曾指出脓毒症的基本病机多为：　

阴阳气血失衡，脏腑功能失调，素体正气亏虚，加之感染、大　

手术、创伤等使瘀、毒、湿、热等侵犯机体，正不胜邪，导致　气机逆乱而发病，严重者损及脏器，甚者阴阳离决。而刘清泉　

教授【６】贝０表示应当将伤寒理论同温病学说结合起来进一步研究　脓毒症，认为脓毒症以非特异性的临床症候群为特点，初期的　

主要表现为太阳病、卫分证；进展期一般表现为营分证、气分　

证、血分证、少阳病、阳明病，此时机体正气已复，正邪交争，　邪实正胜，是临床治疗及抢救的关键时期。此外，刘教授［　】还　

指出，脓毒症的发生有三个关键：一是正气不足；二是气血不　

畅，脉络阻滞，四肢百骸、五脏六腑失于濡养；三是毒邪内侵，　“毒”为广义之毒，包括瘀血、痰湿、热毒、水饮等。传统认　为消渴的病因病机主要为阴虚燥热，但其与痰浊、淤血之间的　

关系亦甚为密切。《金匮要略》中曾用专篇来论述消渴与痰湿　

间的关系，并以五苓散治之，可见痰湿为消渴的一个重要病机。　

《血证论・发渴》篇对消渴发病也有论述：“瘀血发渴者，以津　液之生，其根出于肾水……有瘀血，由气为血阻，不得上升，　

水津因不能随气上布。”所以瘀血也常可引起消渴的发病。由　

此可见，从中医辨证体系来看，脓毒症与消渴有相同的致病因　素，病变互为一体。　

３胰岛素抵抗与胰岛素强化治疗　

胰岛素抵抗是指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于　

预计正常水平的一种现象。在某些病理条件下机体组织消弱甚　至丧失了接受胰岛素的调节作用后所产生的正常生理效应，尤　

其是心肌细胞、骨骼肌、脂肪细胞及肝细胞等胰岛素敏感组织。　

从２型糖尿病患者的研究中得出胰岛素抵抗的概念，而出现在　

脓毒症、大手术后、及创伤烧伤等危重患者高代谢高分解代谢　状态下的急性期胰岛素抵抗在其发生诱因、发展进程及其抵抗　

部位上与其不甚相同，故也被称之为应激性糖耐量损　。从　

现有的大量研究来看，危重患者在应激状态下其胰岛素拮抗机　制主要为胰岛素靶细胞的缺陷及大量的相关循环胰岛素拮抗　激素的存在【９１。　

１９９３年６月所公布的北美“糖尿病控制与并发症试验”报　

告中第一次提出强化胰岛素岛素治疗是临床治疗中唯一可靠　且能有效控制血糖水平的方法。常规治疗是将患者的血糖水平　控制在９．９～１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ，从而防止发生低血糖、酮症酸中毒　

及高渗状态等不良后果。强化治方案则要求尽早监测危重症患　

者的血糖水平，一旦当血糖超过６．１ｍｍｏｌ／Ｌ时需要立即静脉泵　

注胰岛素治疗，其血糖控制目标是４．４～６．０５ｍｍｏｌ／Ｌ。　

ＶａｎｄｅｎＢｅｒｇｈｅＧ等Ｉ　】曾完成了一项前研究显示将血糖严格控制　

在４．４～６．１ｍｍｏｌ／Ｌ的胰岛素强化治疗的危重患者病死率及其　

血源性感染、肾功能衰竭发生率显著地下降，同时患者进行血　

液净化的次数及机械通气时间也减少。在随后的五年时间内进　行的研究又发现强化胰岛素治疗方案可明显降低在内科ＩＣＵ　

中住院超过３天的患者的病死率，并且患者的住院时间、带机　

时间及相关并发症的发生也得到明显改善【　”。杨辉等【１２】通过对　

危重患者行强化胰岛素治疗，并与常规治疗进行比较，结果显　

示，可降低病死率、减少并发症并缩短ＩＣＵ住院天数。　ＲａｔｔａｎａｔａｗｅｅｂｏｏｎＰ等ＩＪ＿ｊＪ通过对７Ｏ名脓毒症患者检测其入院时　的血糖、糖化血红蛋白及其他多种可以预测败血症的因素后发　

现应激性高血糖的患病率为４２．３％。多因素分析结果表明，脓　

毒症患者应激性高血糖的高患病率会直接影响ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分　

使机械通气时间延长，最终提高患者的死亡率。ＬｅｏｎｉｄｏｕＬ［１４】　等将１年内收治的２６５例严重脓毒症患者分为应激性高血糖组　

（ＳＨ组，ｎ＝４７），糖尿病组（ＤＭ组，ｎ＝６５）及正常血糖组　

（ＮＧ组，　＝１５３）。由败血症引起应激性高血糖的患者占　

１７．７％。ＳＨ组患者死亡率为４２．５％，相较于ＤＭ组（２４．６％）　

及ＮＧ组（１３．７％），脓毒症患者应激性高血糖死亡的比例较高，　同时ＤＭ组也较ＮＧ组预后差。提示严重的败血症患者常并发　

应激性高血糖，而应激性高血糖是一个更为严重的疾病，预后　较差。姚咏明　８］通过相关研究表明通过进行胰岛素强化治疗　

可以使脓毒症急性期与后续治疗期间出现的高血糖得以纠正　

从而减少了并发症及不良预后的发生。另有研究显示［　ＩｌＣＵ中　

进行强化胰岛素治疗亦可显著减少患者ＩＣＵ入住时间，据统计　每张病床可节约４００００美元／年，虽然进行强化胰岛素治疗的费　

用为常规胰岛素治疗的２倍左右，但其可使整个住院的花费下　

降超过２５％的效益弥补了其高耗费的不足之处。　ＶａｎＷａａｒｄｅｎｂｕｒｇ　ＤＡ［　Ｊ等通过对６名脑膜炎双球菌败血症　

（ＭＳ）和１０名脑膜炎双球菌感染性休克（ＭＳＳ）的患儿并发　应激性高血糖反应进行研究。发现ＭＳＳ患者的胰岛素水平显　着降低，而ＭＳ患者则表现为胰岛素抵抗。胰岛素水平与炎症　

介质ｓＴＮＦ．Ｒ５５及Ｒ７５的表达水平呈负相关，表明炎症反应能　

抑制胰岛素的分泌。结论提示：高血糖常伴低胰岛素血症而不　是胰岛素抵抗在急性ＭＳＳ患儿体内可能是正常的病理生理反　

应，故胰岛素强化治疗对危重患儿十分必要。王　＂］等将４０　

例烧伤后脓毒症合并应激性高血糖患者分为常规组和强化组，　

监测两组患者血清中多种炎性介质及前白蛋白、尿素氮水平，　并对脓毒症引起的并发症及死亡率进行分析，最后得出结论：　

胰岛素强化治疗可以有效改善烧伤后脓毒症患者的预后。　

４中医药治疗　

刘洪斌　】经研究发现，清热解毒方（大黄、白头翁、黄　

芩、败酱草）能通过通里攻下及清热解毒两方面的作用机制来　

拮抗内毒素的致炎作用，可使单核细胞趋化因子．１（ＭＣＰ．１）　

和脂多糖结合蛋白（ＬＢＰ）的水平显著降低，从而保护脏器免　受损害，提高患者的生存率。奚小土等［１　９］研究发现，清气凉营　

汤可使脓毒症患者的外周血白细胞明显下降，对脓毒症患者的　

发热症状具有良好的退热效果。苏艳丽等【。。】将１６７例重度脓毒　

症患者分为西药治疗组和中西医结合治疗组，通过比较分析两　

组患者之间凝血指标、病情危重程度评分、炎性反应因子、ＩＣＵ　

入住时间及２８ｄ病死率的差异。结果显示使用芪参活血颗粒治　疗重度脓毒症患者后可降低其炎性反应因子ＩＬ．６、　一ｑ水平　

及凝血指标Ｄ．ｄｉｍｅｒ水平。施荣等［２１］

对６ｌ例脓毒症热毒内盛