重庆市#################医院
科别：骨科 姓名：刘才华 性别：男 床号：19床 住院号：201200333

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2012-05-03 11：00
首次病程记录
患者刘才华，男，65岁，因“腰部疼痛活动受限20天”于2012-5-3 10：30入院。
一、病例特点
1、老年男性患者，起病隐匿，病程短。
2、以腰部疼痛活动受限20天为主要症状。
3、查体：行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰椎两侧肌肉
有压痛，但无明确压痛点，无向下放射痛，腰椎活动受限，腰部扣击有舒服感。双下肢肌肉肌
力及肌张力正常，感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强
试验阴性。
4、辅助检查：
腰椎摄片（2013-3-3，#########）：腰椎第3、4椎体骨赘增生，椎间隙狭窄。
二、诊断及诊断依据
腰椎骨质增生 依据：老年男性患者，起病隐匿，病程短，以腰部疼痛活动受限20天为
主要症状，查体行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰椎两侧肌肉
有压痛，但无明确压痛点，无向下放射痛，腰椎活动受限，腰部叩击有舒服感。双下肢肌肉肌
力及肌张力正常，感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强
试验阴性。
三、鉴别诊断
1、腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症以腰部的疼痛不适、下肢放射痛及马尾神经症状为
三大主要症状，其中以腰椎间盘突出致坐骨神经痛，从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直
到足部的放射痛和突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，出现为大、小便障碍，
会阴和肛周感觉异常为特点。
2、腰椎结核 腰痛是腰椎结核最常见的症状，疼痛的性质多为钝痛或酸痛，伴有压痛及
叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎结核可有大腿痛，下腰椎结核可有坐骨神经痛，
结核脓肿、肉芽组织及坏死的椎间盘或死骨向后突入椎管内，使脊髓或神经根受到压迫或刺激
时，可出现放射痛。
3、脊柱肿瘤 脊柱良性肿瘤一般发展较慢，病期较长，患者年轻，除疼痛及压迫神经症
状外，多无全身症状，X线片和CT可提供诊断帮助，血沉正常。脊柱恶性肿瘤则发展较快，
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科别：骨科 姓名：刘才华 性别：男 床号：19床 住院号：201200333

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病期较短，较快出现神经受压症状，X线片、CT、MRI呈现破坏性骨病变，多为单一病变，
多发骨髓瘤，可为多发病变并应做骨髓像检查，血沉可增快。脊柱转移瘤虽然也呈现骨破坏性
病变，但半数以上患者的脊柱转移病变为多发，全身检查多数可发现原发病灶，或有原发灶手
术之历史。
四、诊疗计划
1、骨科护理常规，二级护理；
2、清淡饮食；
3、以双氯芬酸抗炎镇痛、以B族维生素类药物营养神经，以及中医中药活血化瘀、舒筋
活络、消炎止痛等治疗；
4、作血常规、肝功、肾功、生化、心电图等辅助检查；
医师签名：
2012-05-04 08:30 #############副院长查房记录
今日############副院长查房，认真听取病史汇报，追问病史，系统查体后，分析总结如
下：1、老年男性患者，起病隐匿，病程短；2、以腰部疼痛活动受限20天为主要症状；3、查
体：行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰椎两侧肌肉有压痛，但
无明确压痛点，无向下放射痛，腰椎活动受限，腰部扣击有舒服感。双下肢肌肉肌力及肌张力
正常，感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。
腰椎摄片示腰椎第3、4椎体骨赘增生，椎间隙狭窄。故########副院长认为患者腰椎骨质增
生诊断成立，指示以双氯芬酸抗炎镇痛、以B族维生素类药物营养神经，以及中医中药活血
化瘀、舒筋活络、消炎止痛等治疗，作血常规、肝功、肾功、生化、心电图、胸片等辅助检查，
嘱患者及家属急性发作期尽量卧床休息，注意保暖，避免受凉，多吃一些含钙量高的食物，睡
硬板床，在恢复期要多做自我锻炼，使腰背部肌力增强，以增加腰椎活动度和腰脊柱的稳定性，
避免长期、过度、剧烈的运动。已遵照执行。
查房医师签名： 医师签名：