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心理咨询协议书

心理咨询协议书

(试行)

甲方(心理咨询师):

乙方(求助者或其法定代理人【无民事行为能力人或限制民事行为能力人适用】):

根据《心理咨询师国家职业标准》及国家相关法律法规,在相互尊重、相互信任、平等自愿、协商一致的前提下,甲、乙双方就心理咨询具体事项达成如下协议:

一、双方的责任、权利与义务

(一)求助者的责任、权利和义务

责任:

(1)向咨询师提供与心理咨询有关的真实资料;

(2)积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法;

(3)完成双方商定的作业。

权利:

(1)有权利了解咨询师的受训背景和执业资格;

(2)有权利了解咨询的具体方法、过程和原理;

(3)有权利选择或更换合适的咨询师;

(4)有权利提出转介或中止咨询;

(5)对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

义务:

(1)遵守咨询机构的相关规定;

(2)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;

(3)尊重咨询师,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知咨询师。(4)足额交纳咨询费用。

(二)咨询师的责任、权利和义务

责任:

(1)遵守职业道德,遵守国家有关的法律法规;(这就是责任,必须遵守职业道德,必须遵守国家相关的法律法规,精神卫生法规定我们不能对精神障碍做诊断和治疗,这个我们必须要这样做的,你违反了就会引起麻烦。)

(2)帮助求助者解决心理问题,促进心理健康;(这是我们的责任,我们这是职业,人家是交了费的,交了费意味着我们形成契约关系,我们就有责任来帮助他解决心理问题,促进心理健康)

(3)严格遵守保密原则,并说明保密例外。

保密例外情况:

权利:

(1)有权利了解与心理咨询有关的个人资料;

(2)有权利选择合适的求助者;(就是感觉你这个求助者跟我不太匹配,我给你做不了,那我有权利不给你做,他非要你给他做,你的权利可以拒绝)

(3)本着对求助者负责的态度,有权利提出转介或中止咨询。(这也是我们的权利,我帮不到你了,我有权提出转介或终止。)义务:

(1)向求助者介绍自己的受训背景,出示营业执照和执业资格等相关证件;

(2)遵守咨询机构的有关规定;

(3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;

(4)尊重求助者,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知求助者。

二、咨询时间、收费标准及咨询方式

咨询时间:每周次,每次分钟。具体咨询时间为

(你可以推一下时间,可以写每周二下午四点这个时间段,大致写上)收费标准:元/次。

咨询方式(面询、电话或网络等):

三、相关约定

1. 本机构心理咨询人员不从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。心理咨询师发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的,应当建议其到符合规定的医疗机构就诊。对此,接受咨询的人员及其家属应予以配合和遵守。(这条很重要,是约束双方的,不单是约束咨询师的,也是约束来访者的,发现来访者人员可能患有精神障碍的,建议其到相关医疗机构去就诊,对此接受咨询人员的家属应该给与配合和

遵守,这一点要征得接受咨询的人和家属的配合,这是一个制约,这是精神卫生法中的要求)

2.签定本协议后表明甲方已经履行本协议的告知义务,乙方已清楚咨询关系双方特定的责任、权利与义务,乙方同意并遵守本协议,主动要求心理咨询服务,配合咨询师的工作。

3.心理咨询的效果受求助者主观努力程度、意志决心、问题性质、严重程度、生理疾病、咨询师水平及努力程度等多方面综合因素

共同影响。鉴于心理咨询的性质和职业道德要求,咨询师不能对

咨询效果做出绝对承诺。(这一点也需要向求助者说明)

4.如果乙方未遵守咨询预约时间且未提前告知咨询师,咨询师可以视为乙方主动中止咨询。

四、免责条款

1.如乙方故意隐瞒与咨询有关的真实情况从而造成求助者心理

问题加重以及由此带来的不良后果,咨询师和本机构不承担责任。

(李老师:比如说求助者如果患有精神病,并在发病期,这种情况,家人又故意隐瞒了这个事实。)

2.在咨询协议期内以及咨询关系结束之后,对于求助者在咨询室之外发生的意外人身伤害或者财产损失,咨询师和本机构不承担责任。

3.在心理咨询过程中,求助者因自身原因而突发疾病或意外死亡,或因自身原因造成情绪失控而发生自伤、自残、自杀等后果,咨询师应及时采取措施控制事态恶化,必要时可与求助者的监护人、家属及相关部门取得联系,以保护求助者人身安全。但因此造成的损害后果,咨询师与咨询机构不承担责任。

4.一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的,对此造成的人身或者财产损失,另一方不承担任何责任。

5.因不可抗力不能履行合同的,根据不可抗力的影响,部分或者全部免除责任。

五、其他约定

1. 为保证咨询效果,咨询双方应遵守心理咨询的基本设置,除在咨询时间进行咨询外,一般咨询双方不宜建立其他联系。

2.本协议乙方无论用真实姓名签订或者用化名签订,均为乙方真实意思表示,具有同等的法律效力。

3.求助者应在咨询前一天主动联系咨询师确认第二天咨询时间。求助者如未按约定时间进行咨询,仍然收取本次费用。

4. 本协议最终解释权归中国EAP学院有限公司。

5.本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。

6.本协议未尽事宜,经双方共同协商后补充如下:

甲乙双方签字,日期。

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