临床研究 肾脏病中湿热证的表现和治疗 湿热证在肾脏病中表现主要见于感染性疾病，肾小球疾病，肾小管疾病以及肾、输尿管和膀胱结石、肿瘤等病理变化，尤其是感染、蛋白尿、尿素氮和肌酐的升高都与湿热有关。概括简述如下： 感染与湿热证候 在肾脏病过程中，反复发作的主要因素是感染。诸如上呼吸道感染、肺部感染、口腔感染、皮肤感染、尿路感染、霉菌感染，患者中多数呈现不同程度的湿热证候的表现。我们曾经观察30例原发性肾小球肾炎，因各种感染诱发占25例，而这25例患者都具有不同程度的湿热证候表现，如浮肿，面红目赤，胸痞，口渴欲饮，小溲短赤，舌苔黄腻，脉象滑数等。湿热之邪留于三焦，气机不畅，升降失常，水谷精微无以敷布，加之尿中蛋白漏出增多，正气日见虚弱。而在运用清利湿热、益气健脾药后，感染得到控制，邪去则正安，全身症状也随之减轻。

蛋白尿与湿热证候 在肾脏病过程中，蛋白尿的出现常责之于精微物质的外漏所致。表现在慢性肾炎、肾病综合征中，辨证可见脾气虚弱、湿浊逗留；脾肾气虚、水湿内滞；脾肾两虚、湿热内蕴；脾肾阳虚、水湿泛滥等等。其湿浊困脾，脾气受损；湿热内蕴，脾虚失敛；湿热伤阴，肾虚失固。最终发展成湿热伤及脾肾，脾虚不能敛精，肾虚不能固精。当然，也有应用激素、免疫抑制剂治疗过的肾病综合征患者，既见面浮足肿、面色?F049?白、形寒畏冷的一派阴寒之象，当为脾肾阳虚、水湿潴留所致，但又见病人常常伴见口苦、咽干、小便短赤、舌苔黄腻而干，或有皮疹等水湿已化热的表现，此时调用清热利湿药后，常可收到明显的疗效。 尿毒症与湿热证候 从尿毒症前期、尿毒症期和尿毒症终末期的临床表现来看，处处可以反映出湿热病理变化。如：神志异常，夜间烦躁，白天嗜睡，甚则神识似清似昧，为湿热蕴结，化火上扰心神所致。呕逆不止，呕吐恶心，有时吐出黄水，有时吐出食物，舌苔厚腻，脉象弦滑，为湿热之邪郁阻，气机不畅，胃失和降所致。大小便异常，小便涩少，乃至不通，由湿热之邪壅结下焦，气不化水所致；大便溏稀而不爽，次数多而量不多，为湿热未化火，下迫肠道，邪未尽去；若大便秘结，且见呕吐，舌苔黄厚腻，脉象弦滑，为湿热化火，蕴结肠腑，此时用清泄、通利湿热和通腑、清泄湿热以后，症情得到缓解。 从湿热理论来分析湿热之邪由表入里的过程，中医辨证可以分为以下几个方面： ①湿热伤于肌表：多以外感湿热邪气为主，症见恶寒少汗，身热不扬，头重如裹，肢体困重，胸脘痞闷，舌苔薄腻，脉濡。肺主气，与皮毛相合，湿邪闭阻肺卫，肺气失于宣发，腠理开合失常，故恶寒少汗。热处湿中，且为湿遏，故虽发热而身热不扬。湿郁肌表，清阳被阻，所以头重如裹。湿性重着，客于肌表，故身重肢倦。胸闷脘痞为湿遏气机，升降失司引起。此为湿热初起，湿遏肌表之湿重热轻证。常见于急性肾炎，或者慢性肾炎急性发作。 ②湿热蕴毒：多以外感湿热毒邪所引起，症见头面或者全身水肿，尿少色赤，口干口苦，或者发热汗出，或者腹胀呕恶，或者便结不爽，舌红，苔黄腻，脉象弦数或者滑数，多见于皮肤疮毒引起。由于感受湿热毒邪，湿遏热郁，肾与膀胱失其开阖，气化失司，水液泛滥，壅于肌肤经隧之间，故头面全身水肿；湿热熏蒸，气机升降失常，故腹胀呕恶。膀胱气化失常，水蓄于内，津液不能上承，则口干。湿热上扰少阳，则口苦。发热，汗出，尿少尿赤，便结不爽，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数，均为湿热阻滞之象。此常见于慢性肾炎、肾病综合征运用激素治疗以后，或者为难治性肾病综合征的患者。 ③湿热困脾：多由湿热内生引起，或为湿热毒邪所致。根据湿与热孰轻孰重的不同，又有湿重于热、热重于湿、湿热并重之分。其中湿重于热者，症见胸闷痞胀，恶心欲吐，便溏纳差，口不渴或渴不欲饮，或渴喜热饮，小便混浊，舌苔白腻，脉象濡缓；热重于湿者，症见发热，胸闷泛恶，口渴欲饮或不欲多饮，小便黄赤，舌苔黄腻，脉象滑数；湿热并重者，症见发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，胸中烦闷，纳少便溏，小便短赤，舌苔黄腻，脉象濡数。慢性肾炎病理分型上为轻微病变型或者膜型的，湿热困脾中湿重于热、湿热并重为多见，与气虚、肾气亏损一起出现。而膜增殖型的患者，则湿热并重和热重于湿为多见，由于这类患者经过激素治疗，或者体质虚弱，内生湿热较多，造成水液代谢失常，水湿停聚郁而化热引起。此外，在慢性肾功能不全患者中，也可见湿热困脾而热重于湿的表现，症以呕吐恶心，大便干结，腰部疼痛，舌苔黄腻，脉象弦滑或滑数为主。 ④下焦湿热：多由外感湿热毒邪引起，也有因湿热内生所致。症见小便频数，点滴而下，尿色黄赤，灼热刺痛，急迫不爽，痛引脐中，或伴腰痛拒按；或者寒热口苦，恶心呕吐；或兼大便秘结，或见血尿，苔黄腻，脉象濡数。此由湿热毒邪客于膀胱，气化失司，水道不利所致，常见于泌尿系感染和肾功能不全者，以肾盂肾炎、上尿路感染、下尿路感染、膀胱炎多见，由湿热偏于下焦较为突出，属急性发作；而慢性期以肾虚为本，另兼不同程度的下焦湿热。肾功能不全患者多见阴虚内热或者气阴两虚兼下焦湿热；也可见脾肾两虚，兼有水湿或者湿热蕴积下焦为患。至于肾结石、输尿管结石、膀胱结石及乳糜尿更多见于下焦湿热证为主。 湿热证的治疗 湿热证在肾脏病中，治疗以祛湿和清热为主要法则。临床上常取清热化湿、清热燥湿和清热利湿等法。徒化湿则热愈炽，有顾此失彼之虞。但在具体应用时，不仅要根据湿象和热象的孰轻孰重，决定祛湿和清热的主次，还要根据湿热所处的上中下三焦的不同部位分别采用清化、清燥、清利之法。由于湿热病邪容易弥漫三焦，故还需要考虑数法联合应用。兹分述主要治法： ①疏表宣肺、清热化湿 用于外邪袭表，肺气失宣，湿邪郁滞化热之症。本法以宣通上焦胸肺气机，透化湿邪为主，佐以清热，中医有“湿热治肺”一说，意谓肺主一身之气，总领一身之气化，气化则湿亦化。从湿而论，如叶天士所说，宜从开泄，宣通气滞以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品耳。至于热处湿中，湿裹热外，互为交混，故宜重在清化，湿化热清，湿去热退。此法在急性肾炎、蛋白尿长期不解，肾功能不全见外感湿热可用此法。 ②辛开苦降、调畅枢机 用于湿热瘀阻中焦，脾胃枢机不利，升降失和之症。其作用为醒脾燥湿清热，平衡中焦湿盛之偏。方用泻心汤或者黄连温胆汤等以分消走泄、调和脾胃升降之枢。亦可在黄连苏叶汤基础上加减。如果湿热毒秽偏盛者，当取芳香化湿之法以辟秽去浊，常用药为鲜藿香、鲜佩兰、鲜菖蒲，鲜荷叶、鲜银花，青蒿等。此法在慢性肾炎、肾功能不全而湿重于热，中焦气机郁滞时常用。 ③通阳化湿、分消三焦 用于水湿化热，壅滞三焦而见全身浮肿，咳嗽，气喘，脘腹痞闷，尿少黄浊，大便不爽等症。其作用为分消宣化、通利小便，既可使三焦弥漫之湿得以从膀胱而去，又可使阴霾湿浊之气既消后而热邪自透，从而阳气得通。在《温病条辨》中运用通阳利水法之要在于既注意到助膀胱气化，斡旋脾胃中阳之气，又注意到利三焦，宣肺气，使湿热之邪从小便而解。如草果茵陈汤治湿滞痞满之症，用猪苓、茯苓、泽泻淡渗利小便的同时，又用陈皮、大腹皮，厚朴苦温燥湿行气，草果温通助膀胱气化，妙在茵陈一味导热下行，共奏通阳化湿之功。此法多用于慢性肾炎、肾功能衰竭呈水肿为主的患者。 ④清热泄湿、淡渗通利 主要用于下焦湿热者，如下肢肿胀，少腹胀满，小便淋漓，涩滞不畅等。常用八正散方，使湿热之邪自小便而解。此法多用于急性肾炎、尿路感染。 ⑤清热化湿、通腑化浊 主要用于湿热蕴结肠道，气滞不畅，症见浮肿，少腹胀满，大便溏而不爽，舌苔黄腻，脉象弦滑或者濡滑。常用宣清导浊汤合承气汤加减，使湿热之邪自大便而去。此法多用于肾功能不全。 ⑥清热化湿解毒 用于湿热胶结，化火成毒，热毒较重之证。取苦寒既能直清里热解毒，又可燥湿。常用五味消毒饮。此法可用于肾盂肾炎和慢性肾炎用大剂量激素冲击而见热毒较盛者。下焦湿热伤阴，可选用知柏地黄丸、猪苓汤。在具体选药时，必须要注意选用养阴不恋湿的药物，扶助正气，又防病情反复。 根据湿热在肾脏病中治疗以祛湿和清热为两大法则，结合笔者临床体会，归述常用方为八正散、三仁汤、王氏连朴饮、实脾饮、真武汤、枳实导滞丸、猪苓汤、温胆汤、防己黄芪汤、苓桂术甘汤、甘露消毒丹、越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤、薛氏五叶芦根汤、黄连苏叶汤、藿朴夏苓汤、萆?F8F5?分清饮、龙胆泻肝汤、五味消毒饮、知柏地黄丸、济生肾气丸、宣清导浊汤。 由于清利湿热药物多属味苦，性寒凉之品，苦能燥湿，寒能清热，故合理应用清利药可以消除及缓解湿热之邪，抑制肾脏免疫炎症反应，减少蛋白尿，促进肾脏病变的修复。 清利湿热为主的方药应用 现代研究表明，清利湿热的方药在肾脏病的全过程治疗中起到重要的作用。一方面具有清热疏邪(抗菌、抗病毒、清除抗原)的作用，另一方面还有宣通肺气、开发脾气、激发肾气(改善机体免疫状态)的作用。临床及动物实验均证实能促进免疫复合物的清除，减轻肾小血管的病理改变，改善肾功能和实验室指标等。这些可以从下列的治疗中体现出来。 急性肾炎以血尿、蛋白尿，伴有肾小球滤过功能下降及水钠滞留为其主要表现，其自然痊愈率高达90%，因迄今尚无阻断发病环节的有效药物，故康复措施显得尤为重要。保护和支持机体的抗病能力，消除不利因素，防止病情迁移或者转成慢性肾炎、尿毒症，是十分重要的治疗手段。由于急性肾炎恢复期的湿热未尽之临床表现纷繁复杂，如水肿消退后的自感身热，多汗，多尿，甚至夜尿(为湿热自退)；食欲差，腹胀便溏(为湿热留恋脾胃、湿重于热)；腰部胀痛，有时尿少(湿热留恋下焦)；微汗不彻，或一直无汗，面色白，双眼睑及颜面微浮(湿热留恋上焦)；头昏头痛，多梦失眠，胸闷口苦，小便黄少，舌红苔黄腻，脉弦(为湿热留恋肝胆)等，当然此时正气即气阴精血均受到不同程度的损伤，治当兼顾。根据湿热在三焦的不同表现加减用药，基本方为：杏仁10g，薏苡仁30g，白豆蔻5g，蒲公英15g，滑石30g，石韦12g，白茅根30g，黄芩10g，黄连5g，佩兰6g，山药30g，芡实15g，女贞子15g，旱莲草15g。此时，尚可加入益气养阴固精之品。总之，对于急性肾炎恢复期的治疗一定要做到祛邪务尽，以免死灰复燃。 清利湿热治疗慢性肾炎45例总结 一般资料：慢性肾炎中医辨证有湿热者，均为住院病人。其中普通型22例，肾病型13例，高血压型10例，内含肾功能不全(氮质血症期)者9例。男女比例为29∶16，平均年龄岁。中医湿热辨证标准：①主要症状，全身困重，尿色混浊，口苦，舌苔黄厚腻而干，脉滑数或濡数。②次要症状：偏于上焦，见面赤，咽痛，咳嗽，午后低热；偏于中焦，见胸闷纳少，腹胀，口干不思饮，恶心呕吐，大便溏泄不爽；偏于下焦，见尿赤热痛，排尿不畅；偏于肌表经络，见关节胀痛，皮肤瘙痒，疖肿时起或发皮疹。以上主要症状具备2项或者次要症状具备4项即可诊断。 治疗方药：患者每日常规中药汤药1剂，早晚分服，服药期间停服其他任何中西药物，注意起居、情志和饮食。2个月为1疗程。基本方即益肾合剂：白花蛇舌草30～50g，半枝莲30～50g，益母草15～30g，金银花15～30g，蒲公英30～50g，紫花地丁30～50g，扁蓄10～15g，瞿麦10～15g。 治疗结果：45例中属普通型者22例，其中完全缓解11例，基本缓解7例，有效4例；属肾病型13例，其中完全缓解5例，有效3例。在45例患者中，完全缓解18例，仅2例无效，总有效率为%。对蛋白的影响，24小时尿蛋白量，治疗前为±24h，治疗后为±24h。