!文章编号"!""#$%&’&#’""#$"($"’&)$"(述!评乳房肿块的诊断思路*+,*-./012*+134+5126/.4017/721-8-,.759.77,7姚榛祥"!关键词"!!乳房!!肿块!!诊断!中图分类号":#(#;%!!!!文献标识码"2+?@*1-1=02+A-+-)*0BC),#D(03#!#E(3&#F*G9""<块!而乳腺癌则以单发性肿块居多"肿块巨大者也可能是巨纤维腺瘤#叶状囊肉瘤或乳房淋巴肉瘤"#肿块质地和性状$良性肿瘤多为圆形光滑#边界清楚#活动度大#无明显触痛!乳腺囊性增生病常呈扁平而边界不清的柔韧块物%伴有多发小结节及触痛!肿块质地硬#边界欠清#活动度小#触痛不明显者多为乳腺癌"$肿块与皮肤及深部组织关系$肿块与皮肤有粘连%提示为乳腺癌的征象!嘱患者用患侧手插腰使同侧胸大肌松弛%然后推动肿块了解其与深部有无粘连%若肿块推动受限%表示肿块侵及深部组织&如胸肌#胸壁等’"%乳头#乳晕$触摸乳头#乳晕下有无结节或肿块%有时需要轻提乳头%使乳晕下结节更清晰!挤压乳头有无溢液"’腋窝淋巴结$检查腋窝时需面对坐位的患者%用左手检查患者右腋%右手检查患者的左腋!接着检查胸壁组淋巴结%检查者手于胸大肌深面向前扪摸%很容易扪及位于胸大肌与胸小肌之间的淋巴结!最后检查者站在患者身后%扪摸背阔肌的前内面#皱襞的底部%将可检及肩胛下组淋巴结"’;(!全身检查对乳腺癌患者应检查四肢及脊柱的骨骼#肝脏#盆腔等有无转移灶!怀疑乳房结核时%应检查颈淋巴结和肺内是否有结核病灶存在"(!重要辅助检查(;!!影像学检查!@超图像$主要作乳腺实性或囊性占位病变的区别%国内报道采用<38&#"FH;高频探头二维超声显像%肿瘤小于"386I的确诊率为$#!%超过"386I为J9!""K线乳房摄影$北京市肿瘤研究所提出将K线平片实质类型分为微密型&(*#(4’%透亮型&)*#)4’%索带型&**#*4#*6’及混合型&+*#+4#+6’%明确认为)*#*6及+6三型为危险类型"#核素扫描&L=:’$L=:属功能和代谢显像%目前应用于乳腺癌的示踪剂有9"#:2.=>0()27-#%%:6I.FM@M#%%:6I.FNO及#JPNA%在鉴别良#恶性方面优于K线摄片%特别是对于青壮年致密型乳腺和K片难以与乳腺癌鉴别的乳腺囊性增生病%更显示其优点"但是L=:在诊断小于#6I乳腺癌的准确性方面不如钼靶摄片"放射免疫显像&QMB’是近年核医学和免疫学相结合的成果%R2+7报道利用单光子发射电子计算机断层扫描&BOL=:’成像设备%采用%%:6I标记的抗=LS单抗@T!&#(9$进行乳腺显像%灵敏度为J&!%最小肿瘤直径达"3<6I"$乳腺导管造影$大导管呈缺损或梗塞者以导管内乳头状瘤或乳腺癌可能性大!小导管扩张或梗塞者多系囊性增生性病变"B>2I2;C#%%%年报道静脉注射M(/*I27(0行乳房数字减影血管造影%对导管内原位癌的确诊率达%#!"(;’!乳腺导管纤维内镜对于乳头溢液而无肿块的乳管内微小病变%尤其是原位癌的诊断%乳腺导管纤维内镜远优于溢液细胞检查和导管造影"(;(!细胞学诊断!细针穿刺抽吸细胞学检查&PES=N’$PES=N作为乳腺癌#癌前疾病和癌前病变的诊断方法%有报道其准确性为%83%!%敏感性为%<39!%特异性为%93!!"但必须注意诊断率取决于材料获取和正确的细胞学诊断标准""流式细胞技术$流式细胞技术主要用作细胞NES分布与细胞周期的测定%从而判断细胞的良#恶性"#细胞凋亡与增殖$凋亡细胞和增殖细胞密度比%正常乳腺为#U&$’!不典型增生为#U#'’!癌组织为#U&93&&93!’"$体外基因扩增技术&O=Q’$采用定量O=Q技术测定周围血液细胞中细胞角蛋白&=V.#%#=V.9"’%以发现血液中乳腺癌细胞"H*.G*1>2以O=Q技术为基础应用突变体.等位基因.特异性扩增法&FSBS’%在数千个正常细胞中%可找出一个癌细胞%无假阳性"(;&!分子生物学检测O*5-)1(+等报道6.-)4@.9基因扩增可促进腋窝淋巴结阴性乳腺癌的发现%有利于对乳腺癌高危患者的识别"在正常乳腺组织#囊性增生组织和乳腺癌中发现6.IG6IQES水平逐步升高%说明正常组织向增生及癌变过程中6.IG6的过度表达具有重要指示价值"B5--,等发现$!!乳腺癌有+I9&.H#等位基因缺失"有报道8"!乳腺非浸润性导管癌可检出6.-)4@.9(+-C%故+-C9可能是乳腺癌发生中最早出现的癌基因%具有临床诊断意义"鉴于#8!&9"!的乳腺癌表现出家族聚积现象%F2W2及B5)*55(+先后通过定位基因克隆技术%分离和鉴定了与乳腺癌遗传有关的@Q=S#和@Q=S9易感基因%可用于人群中乳腺癌高风险的筛选"&!鉴别诊断的思考乳腺肿块的鉴别诊断可以分为两大项$一是按照肿块的主要伴发症状以分析肿块的可能病因%见图#"另一方面是如何判别肿块的良#恶性及其处理%见图9"!$!9!中国普外基础与临床杂志9""<年8月第#!卷第&期!=>2+?@*1-1=02+A-+-)*0BC),"D(03#!"E(3&"F*G9""<
图!!乳房肿块鉴别诊断的思维示意图
图’!乳房肿块筛选程序和处理!9""<."!.#"收稿"!本文编辑蔡!昕##########################################################################################################$$$$"
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