2014年EAU勃起功能障碍指南湖北省十堰市人民医院男科王万荣初译1. 背景1.1 前言勃起功能障碍（Erectile dysfunction，ED) 和早泄（ premature ejaculation，PE)在男性性医学中是两个主要主诉 (1,2)。

新的口服治疗已经彻底改变了ED的诊断和治疗方法，欧洲泌尿科学会（European Association of Urology，EAU)指南办公室已经指定专家小组升级先前出版的EAU指南中的ED或阳痿部分。

1.2 方法专家小组成员为第2章和第3章（勃起功能障碍和勃起功能障碍治疗）进行了系统性文献搜索。

在MedLine数据库使用主要医学主题词表(Medical Subject Headings,MeSH)词条“勃起功能障碍”、“性功能障碍”、“射精”进行搜索。

用来综述的所有文章是在2009年1月(先前的升级)和2013年1月之间出版的。

为第4章（早泄）在MedLine所有搜索区域增补词条“早泄”，为了这次2014年出版，覆盖的时间框架直到2013年八月。

专家小组也已经发现了关键问题和知识差距，为今后临床研究确定优先次序。

1.3 证据水平和推荐分级本文已经按照科学证据水平(LE)评价了参考文献，按照表1和表2所列，以牛津大学循证医学中心证据水平为基础，将指南推荐进行分级(3)。

分级目的在于提供基础证据和被给推荐之间的透明度。

表1：证据水平*水平证据类型1a从随机实验的meta-分析获得的证据。

1b从至少一个随机实验获得的证据。

2a从设计较好的对照研究而非随机实验获得的证据。

2b从至少一种设计较好的其他类型准实验研究（quasi-experimental study）获得的证据。

3从设计较好的非实验研究获得的证据，如对比研究、相关研究和个案报告。

4从专家委员会报告、意见或受尊敬的权威专家临床经验所获得的证据。

*改自 (3)。

要注意将推荐进行分级时，证据水平（level of evidence，LE）和推荐分级（grade of recommendation，GR）之间不是直接的线性联系。

当存在方法学局限性或发表结果不一致时，不能将随机对照实验（randomised controlled trials，RCTs）有效性当做A级推荐。

当有压倒性的临床经验和一致性时，缺乏高水平的证据不必排除A级推荐。

由于伦理或其他原因不能进行确证性研究等例外情况时，明确推荐是有益的。

本指南将这种情况称作“以专家组一致意见为基础的更新”。

当确定推荐分级时，虽然科学证据质量是一个很重要因素，但一定要平衡利益与负担、价值与喜好以及费用 (4-6)。

EAU指南办公室既不进行结构性有偿评估，也不系统性地发表当地/国家的喜好。

但是无论何时都可以获得这些资料，专家小组包括上述信息。

表2: 推荐分级*分级推荐性质A以质量好的临床研究为基础，具有发表的特殊推荐的一致性，至少包括一项随机实验。

B以质量好的临床研究为基础，但没有随机临床实验C缺乏直接适用于临床的好质量研究*改自 (3)。

1.4出版历史第一次欧洲泌尿科学会(EAU)勃起功能障碍指南在2000 (6)出版，随后在2001、2002、2004、2005、2009、2013和2014年进行升级。

特别是2009年文件对先前出版进行升级且包括“早泄”和本文重新命名“EAU男性性功能障碍指南” (7)。

在2011年专家小组决定发展独立的论述阴茎弯曲的指南，并在2012年单独出版(8)。

最近，阴茎异常勃起指南也完成了(9)。

EAU 科学杂志、欧洲泌尿科杂志已经出版了几个科学总结(10-14)。

有主要发现的男性性功能障碍指南和阴茎弯曲指南能获得快速的参考文献（袖珍指南，pocket guidelines）。

这些文件遵循基础的大的文章升级周期。

在EAU 网站能访问和下载所有材料为个人使用。

EAU 网站也包括精选的各国家泌尿学会翻译及其出版物:/guidelines/online-guidelines/。

1.5可能利益冲突声明专家小组在EAU网站（ /guidelines/）上已经声明了可能的利益冲突。

2. 勃起功能障碍（ERECTILE DYSFUNCTION，ED）2.1流行病学和危险因素勃起是一种在激素控制下的神经-血管-组织现象，包括动脉扩张、小梁平滑肌松弛以及身体的静脉闭塞机制激活 (1,2)。

勃起功能障碍是指持续的不能获得勃起或维持足够的勃起达到满意的性生活。

虽然ED是一种良性疾病，但是ED能够影响身体以及心理社会健康，对患者及其伴侣的生活质量（quality of life，QoL）有明显影响(3)。

有越来越多的证据表明ED是冠状动脉及周围血管疾病的早期征象；因此，ED不仅是QoL问题，而且可能是心血管疾病的警告迹象 (4-8)。

2.1.1流行病学流行病学资料表明全世界有高的ED患病率和发病率。

第一个大的、社区基础上的ED研究是马萨诸塞州男性衰老研究（Massachusetts Male Aging Study，MMAS) (3)。

该研究报告了波士顿地区40-70岁男性ED 总患病率是52%；轻、中、重度ED的患病率分别是17.2%、25.2%和9.6%。

在Cologne的30-80岁男性研究中，ED患病率是19.2%,年龄相关的患病率从2.3%陡峭上升到53.4% (9)。

国家健康和社会生活调查（National Health and Social Life Survey，NHSLS)报告男性性功能障碍（非特异性ED,not specific ED）患病率是31% (10)。

在MMAS研究中ED的发病率（每1000人每年新病例）是26 (11), 在Brazilian研究中ED 的发病率是 65.6 (平均随访2 年) (12),在Dutch研究中ED的发病率是19.2 (平均随访4.2年) (13)。

在台湾，在所有被调查的病人中ED 患病率是27%，在> 40 岁的病人中，ED患病率是29% (14)。

在加纳，ED总患病率是59.6%，且在ED、不满意、年龄和其他性功能障碍之间有正相关 (15)。

被研究人群的年龄、社会经济、文化状况等不同以及采用不同的方法学可以解释这些研究之间的差异。

一致的和令人注目的流行病学研究证据表明，老年男性的下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS)/良性前列腺肥大(BPH)和性功能障碍之间有相关性，该相关性不受年龄、其他并存病和各种生活方式因素影响（16）。

MSAM-7对> 12,000名50-80岁男性系统地研究了LUTS和性功能障碍之间的关系。

美国和欧洲六国(法国、德国、意大利、荷兰、西班牙和英国)也进行了此类研究。

83%男性认为自己性活跃，71%男性过去4周至少有一次性生活。

LUTS总患病率是90%。

仅19%男性因为LUTS寻求医学治疗，且仅11%得到医学治疗。

ED总患病率是49%，且10%病人完全不能勃起。

射精障碍总患病率是46%，且5%为不射精症 (17)。

2.1.2危险因素ED和心血管疾病有共同的危险因素（例如，缺乏锻炼、肥胖、吸烟、高胆固醇血症和代谢综合征）；其中一些因素可被改变。

而且，轻度ED和一般ED临床试验人群有相似的危险因素。

因此，轻度ED是重要的和基础疾病相关的危险指示器。

对轻度ED患者要充分地评价（评价基础的心血管危险）(18)。

在MMAS研究中，经8年多随访，与久坐男性相比，开始按时锻炼的中年男性ED危险减少70%且ED发病率明显较低 (19)。

一个多中心、随机、开放标记研究，针对肥胖、中度ED男性，对比了2年加强锻炼、减轻体重与提供了选择健康食物和锻炼的一般信息的对照组(20)。

在生活方式干预组，人体质量指数(body mass index,BMI) 、体力活动评分（physical activity scores）、勃起功能有明显改善。

这些变化和体重减轻以及活动水平高度相关。

一些研究发现了改变生活方式和药物治疗心血管危险因素对改善ED患者性功能也是有效的一些证据。

然而，要强调的是，确定锻炼或其他生活方式改变对预防或治疗ED的作用需要更多的对照前瞻性研究(6)。

2.1.3根治性前列腺切除术后ED，放疗后ED &短距离放射治疗后ED 任何形式（开放、腹腔镜的、机器人的）的根治性前列腺切除术（Radical prostatectomy，RP)对于临床上局限性前列腺癌病人以及预期寿命至少10年患者是一种广泛被执行的手术。

这种手术能够导致影响健康（与QoL相关的）的治疗特异性后遗症。

随着较年轻病人前列腺癌的诊断更常见，这种后遗症变得越来越重要 (21-22)。

研究显示手术后有25-75% 患者经历ED (23)。

一个系统综述显示机器人前列腺切除术后性能力恢复发生率受许多因素影响。

该综述首次报告和耻骨后根治性前列腺切除术相比，机器人腹腔镜根治性前列腺切除术有12个月效力率的明显优点 (24)。

然而，在腹腔镜PR和机器人辅助腹腔镜PR之间没有明显差异。

目前，我们没有足够循证医学资料证实机器人辅助腹腔镜PR对性功能结果有任何有利影响。

除保留神经血管束和病人年龄之外，外科医生经验似乎是主要因素。

RP后 ED是多因素的。

海绵体神经损伤诱导海绵体内促凋亡(平滑肌丧失) 和促纤维化(胶原增加)。

这些变化也可因手术中损伤动脉、引起阴茎海绵体血供改变、进而氧合作用差而导致。

术前性功能是与术后勃起功能恢复相关的主要因素，因此，术前考虑做保留神经根治性前列腺切除术（nerve-sparing radical prostatectomy，NSRP)的病人理论上应该用性功能(24-29)。

为确保PR后勃起功能恢复，一定要保留海绵体神经，这也是很明确的。

此外，血管缺少有助于术后ED增加 (30,31)。

ED也是前列腺癌外照射放疗和短距离放疗后常见的后遗症。

这个机制促成ED前列腺照射后包括神经血管束、阴茎脉管系统和海绵体组织结构损伤 (32,33)。

与手术或放疗相比，冷冻疗法和高功率聚焦超声等前列腺替代疗法和相当的或更严重的ED相关 (34,35)。

2.1.4 ED的处理：日常临床实践意义过去15年期间ED的基础与临床研究进展促进了多种新的治疗选择发展，包括经海绵体内、经尿道内和口服药物制剂（36-38）。

目前没有静脉结扎手术指征，血管重建手术可用于精选的动脉缺乏病例，但总的结果差 (39,40)。

由于公众逐渐晓得有效、安全、用户友好的口服药物治疗的可获得性，目前正在寻求ED治疗的男性人数正在增加。

然而，并非评价和治疗ED的所有医生都拥有适当性医学的背景知识和临床经验。

因此，ED男性在治疗前可能受到少的评价或没有评价，因此导致ED的任何基础疾病将不会被治疗。