山东医药２０１０年第５Ｏ卷第ｌ０期　

经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性　

视神经病临床观察　

刘红兵，刘月辉，罗英。张少容　

（南昌大学第二附属医院，南昌３３０００６）　

摘要：目的观察经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经病（ＴＯＮ）的疗效。方法对２４例（２４眼）ＴＯＮ患　者，采用鼻内镜下视神经减压术治疗。结果术后随访６个月一２　ａ，术前无视力的９例中，１例术后恢复至０．０１，　余均无效；术前有视力的１５例中，１Ｏ例术后视力有提高，５例无明显改善。结论经鼻内镜视神经减压术对伤后　时间较长、大剂量激素治疗无效、视力损伤严重的ＴＯＮ患者仍有挽救视力的可能，有视力者应尽早手术。　关键词：视神经病；内窥镜检查；视神经减压术　中图分类号：Ｒ７７４．６　文献标志码：Ｂ　文章编号：１００２－２６６Ｘ（２０１０）１０４）０９９－０２　

外伤性视神经病（ＴＯＮ）９５％以上为管内段视神　

经间接损伤，患者视力损害严重，保守治疗效果不　

佳。２００２年２月一２００９年６月，我们对２４例ＴＯＮ　

实施鼻内镜下视神经减压术，取得一定疗效。现报　

告如下。　

１资料与方法　

１．１　临床资料本组２４例（２４眼）中，男２３例，女　

１例；年龄ｌ５～６３岁。致伤原因分别为骑摩托车摔　

伤１　１例、车祸８例、高处坠落３例、暴力击打１例、　

枪击１例。外伤至手术时间１～２１　ｄ。所有患者术　

前行鼻窦、眼眶ＣＴ扫描，见额筛蝶窦骨折ｌ２例、筛　

蝶窦粉碎性骨折６例、纸样板粉碎性骨折１　１例、眶　

外侧壁骨折２例、视神经管骨折５例。术前无视力　

９例，有视力ｌ５例（７例光感，３侧眼前手动，５例眼　

前指数）。所有患者术前均给予糖皮质激素（地塞　

米松３０～６Ｏ　ｍｇ）、弥可保，ＡＴＰ等治疗，视力无改　

善。　

１．２手术方法气管插管、全身麻醉。常规切除钩　

突，全蝶筛窦开放，暴露后筛及蝶窦外侧壁，找到视　

神经管隆突和颈内动脉隆起，探查纸样板、蝶窦外侧　壁和视神经管是否存在骨折线。电钻磨薄视神经管　

内侧壁，用生理盐水冲洗术腔，以防止电钻热损伤视　

神经。用小剥离子或钩针小心剔除视神经管内侧壁　

骨质，尤其是视神经管眶口内侧壁骨质。若视神经　

水肿明显则切开视神经鞘膜，但应避开视神经下方　

的眼动脉，同时切开总腱环，视神经表面放置普米克　

令舒明胶海绵，术腔不填塞或高分子海绵填塞，２４　ｈ　

内取出。术后静滴地塞米松０．５　ｍｇ／ｋｇ，共５～７　ｄ；　

基金项目：江西省卫生厅科技计划基金资助项目（０３０１０４５）。　同时给予ＡＴＰ、弥可保等药物，抗生素应用１周，鼻　

腔喷用布地奈德喷剂。　

２　结果　术中见２３例视神经走行于蝶窦外侧壁，１例走　

行于最后筛房；２０例患者蝶筛房有淤血；９例视神经　

骨管有骨折，ｌ５例视神经骨管无明显骨折。　

术后随访６个月～２　ａ。术前无视力的９例中，　

术后１例视力恢复至０．０１，余均无效；术前有视力　

的ｌ５例，术后１Ｏ例视力有提高（达０．１～０．６），５例　

无明显改善。　

３讨论　颅面部外伤合并视神经损伤时，往往在伤后很　

短时间内即出现极严重的视力障碍。意识清醒的患　

者可以描述出视力障碍程度、发生时间及病情进展；　

意识障碍的患者则必需依靠详细的体格检查才能作　

出明确诊断，伤侧瞳孔直接对光反射迟钝或消失、间　

接对光反射存在是其视神经损伤惟一有意义的临床　

特征，可诊断为ＴＯＮ…。ＣＴ检查的目的是了解筛　

蝶窦发育及解剖变异情况、视神经管及颈内动脉与　

筛蝶窦的关系，为手术治疗提供指导。以往常将　

ＴＯＮ称之为视神经管骨折。现在发现，不是所有　

ＴＯＮ患者都有视神经管骨折，本组２４例术中发现　

有骨折者９例。对于外伤后昏迷的患者，若具备下　

列体征可诊断为ＴＯＮ：①直接和间接瞳孔反射消　

失；②眼底检查见视盘水肿、充血；③ｃＴ检查发现视　

神经管骨折，或碎骨片、眶尖骨膜下血肿压迫视神　

经；④伤者昏迷前瞬间丧失视力【２　Ｊ。　

外伤引起视神经损伤的确切机制目前尚不完全　

清楚。关于本病的治疗，目前也有分歧　，有学者　

主张先保守治疗，如视力提高，则行手术减压；如视　

９９　力不提高，则放弃手术。有学者则持相反意见，认为　

如视力提高，则继续保守治疗，不用手术；如视力不　

提高，则行手术减压。还有人主张不管视力如何，应　

尽快手术。亦有学者认为术前无光感者，经保守治　

疗，如视力无提高，则放弃手术。视神经骨管的结构　

包括视神经轴索、神经胶质、眼动脉和颈动脉交感神　

经丛的分支，从解剖学考虑，只要没有发生神经离断　

和供应血管断裂，手术减压都是有意义的。本组术　

前无光感者中，术后仅１例视力有恢复，且为伤后视　

力缓慢下降者，伤后立即失明者均无效。受伤后立　

即失明者，往往是骨折刺伤致神经离断或挫伤致轴　

索断裂，我们认为应放弃手术治疗。伤后有视力或　

缓慢失明者，大多是骨折片嵌顿、神经鞘膜下出血、　

水肿等所致，均有恢复的可能，应尽早手术治疗，避　

免视神经发生不可逆的损伤。　

术中视神经的定位是手术的关键。视神经管隆　

突多位于蝶窦侧壁，也可位于最后筛房或蝶筛交界　

区，本组１例位于最后筛房。按常规的全筛切除术　

方法开放筛泡、中鼻甲基板、后筛窦和蝶窦前壁，暴　

露纸样板后部及蝶窦外侧壁，力争使筛顶、蝶窦上壁　

近似于一个平面，证实视神经管隆突和颈内动脉隆　

起，寻找纸样板、蝶窦外侧壁和视神经管是否存在骨　折线或骨破坏　Ｊ。若术中视神经骨隆突不明显，可　

从眶内侧壁纸样板后端、眶尖近眶口处向后暴露视　

神经。视神经减压的效果取决于视神经损伤的病理　

类型及程度，有学者　认为视神经管减压过程中仍　

需遵循三要决：①开放骨管全长；②视神经骨管周　

围骨壁必须去除周径１／２；③切开鞘膜及总腱环。　

视神经减压的目的是恢复神经的血供，减轻水肿，是　

否切开鞘膜取决于神经水肿和鞘膜压力的情况，术　

前ＤＳＡ、ＭＲＩ检查易于显示视神经鞘膜下血肿及其　

所致的视神经继发性损伤、萎缩等，对术中是否切开　

鞘膜有指导意义　Ｊ。本组对１　１例视神经水肿明显　

者切开鞘膜。切开鞘膜时应靠其上方，避免损伤眼　

动脉分支。同时术后窦腔尽量不加压填塞，避免压　

迫视神经，影响其血供。　

鼻内镜视神经管减压术最大的风险是颈内动脉　

１ｏ０　山东医药２０１０年第５０卷第ｌ０期　

损伤和脑脊液鼻漏。在某些情况下，颈内动脉损伤　

或脑脊液鼻漏在头颅创伤时就已经发生了，只不过　

由于碎骨质的支撑作用，没有出现明显的临床症状，　

但是这两种情况确有可能在取碎骨片或开放视神经　

管的过程中变明显甚至加剧，这是术者需要非常警　

惕的。为了达到充分减压的目的及防止并发症的发　

生，要求术者必须具有熟练的鼻内镜操作技巧及掌　

握鼻窦颅底外科解剖。　

有很多因素可能会对ＴＯＮ患者的视力有影响，　

根据本组资料及相关文献报道，伤后无光感、意识障　

碍及伤后蝶筛窦积血是导致ＴＯＮ患者术后视力无　

改善的危险因素。伤后有光感或光感以上的视力说　

明视神经尚有存活的视网膜神经节细胞，亦表明视　

功能恢复的能力较强；伤后无光感者视神经存活的　

视网膜神经节细胞较少甚至全部死亡，其视功能恢　

复的能力亦大为降低，甚至不能恢复。因此，视网膜　

神经节细胞的损伤程度是视神经损伤后视力能否恢　

复和恢复程度的关键因素。视神经骨管有无骨折及　

骨折部位、手术时期等　都是其预后的重要影响因　

素。　

参考文献：　

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