脾未及，血红蛋白 80 g/L ，白细胞 4.5⨯10 /L ，血小板 45⨯10 /L ，骨髓增生活跃，巨核细胞第六章 血小板本章要点：1. 血小板的生成2. 血小板的形态结构和生物化学3. 血小板的功能4. 血小板活化和分泌的检测5. 血小板稳态6. 血小板与血栓疾病7. 血小板质的异常引起的出血疾病8. 血小板量的异常引起的出血疾病女性，26 岁。

2 年来月经过多，经 1 周发现皮肤紫癜，牙龈出血，体检：面色轻度苍白，9 980 个/片，均为颗粒型。

请问，该疾病的可能诊断是什么？患者血小板减少的可能原因有哪些？如何进行治疗，其机理是什么？血细胞约占血液容积的45%，包括红细胞、白细胞和血小板。

外周血经离心后可分为三层。

上层为富含血小板的血浆（Platele Rich Plasma, PRP ）,下层为红 细胞，中间层为白细胞。

血小板平均直径为1～2 µm ，平均体积为5.8 fl 。

血小板是从骨髓成熟的巨核 细胞胞质裂解脱落下来的具有生物活性的小块胞质，每个巨核细胞可产生1000～ 5000个血小板。

肝脏和肾脏生成的促血小板生成素（Thrombopoietin ，TPO ）是 血小板生成的主要调节因子。

新生成的血小板先通过脾脏，约有1/3在此贮存。

人外周血中正常血小板计数为：150，000～40，000/µL 。

血小板寿命约7～14天， 每天约更新总量的1/10，衰老的血小板大多在脾脏中被巨噬细胞清除。

第一节 血小板的生成血小板的产生依赖于造血干细胞和祖细胞向巨核系定向细胞的增殖和分化、成熟成为大的多倍体巨核细胞以及最终裂解为血小板。

巨核细胞发育的连续过程可被划分为四个阶段：巨核母细胞（Ⅰ期）、嗜碱性巨核细胞（Ⅱ期）、颗粒型巨核细胞（Ⅲ期）和成熟巨核细胞（Ⅳ期）。

区分这些阶段的主要标准是胞质的质和量、外形大小、分页情况和核的染色质样式。

巨核细胞在成熟过程中，表面的一些特异性分子标志物逐渐开始表达，如CD41、CD61、GPVI、CD42、PF4等，而一些造血干细胞/祖细胞的分子标志物逐渐消失，如CD34。

巨核细胞经胞质裂解生成血小板过程中，形成的一个重要的中间结构是长树枝状前血小板。

其结构主要包括swellings、tip、shaft和branch point。

一般认为血小板的形成过程如下：巨核细胞完成核内有丝分裂、细胞器合成、胞质成熟并膨胀和微管排列后，中心体解聚，微管移动到细胞皮质区。

巨核细胞伸出伪足并延伸形成前血小板，细胞器沿着微管被运输至前血小板中。

巨核细胞胞质裂解形成大量的独立的前血小板，核被挤出，随后血小板从前血小板中释放出来。

生理状态下，骨髓中的成熟巨核细胞伸出伪足穿过血管内皮细胞层至血管腔内，在血管腔内形成前血小板。

在胞质分离生成血小板这一步骤中，剪切力发挥重要作用。

巨核细胞除了具有产生血小板的功能外，其在干细胞调节方面也扮演重要角色。

巨核细胞通过分泌TGF-β和CXCL4因子诱导造血干细胞沉默，并且可以通过分泌FGF1促进造血干细胞增殖，从而起调节造血干细胞稳态的作用。

血小板仅存在于哺乳动物中，其它脊椎动物体内都为有核的凝血细胞（thrombocyte）。

血小板的出现被认为是一种进化，但同时也将人类暴露于心血管疾病的威胁下。

研究发现，鸟类的凝血细胞能够表达的蛋白质与血小板大部分相同，但却缺乏两类受体：纤维蛋白原受体和ADP受体。

这两类蛋白质是形成凝块的重要因素，也是抗凝药物的主要目标。

尽管哺乳动物为何会出现血小板的进化机制仍不明了，但研究者猜测，血小板的出现可能提升了早期哺乳动物的存活率。

第二节血小板的形态结构和生物化学一、血小板的形态循环血中正常状态的血小板呈两面微凹、椭圆形或圆盘形，叫做静息态血小板。

血小板一旦被激活，形态即发生改变。

活化的血小板主要有以下三种形态：树突状（形变）、摊鸡蛋型（铺展）和蜂窝状（聚集）。

二、血小板的结构血小板有复杂的结构和组成。

血小板膜是附着或镶嵌有蛋白质双分子层的脂膜，膜中含有多种糖蛋白。

已知糖蛋白Ⅰb、GPIaIIa、GPVI与粘附作用有关，糖蛋白Ⅱb／Ⅲa与聚集作用有关。

此外，膜表面还有很多其它介导血小板活化的受体，例如凝血酶受体、血栓烷A2受体、ADP受体、肾上腺素受体、5-HT受体、细胞因子和趋化因子受体、Fc受体等。

血小板膜外附有由血浆蛋白、凝血因子和与纤维蛋白溶解系统有关分子组成的血浆层（血小板的外覆被）。

血小板周缘的血小板膜下有十几层平行作环状排列的微管，近血小板膜处还有较密的微丝（肌动蛋白）和肌球蛋白，它们与血小板的形态的维持及变形运动有关。

血小板胞浆中有两种管道系统：与表面相连的开放管道系统和致密管系统。

前者是血小板膜内陷在胞浆中形成的错综分布的管道系统，管道的膜与血小板膜相连续，管道膜内表面也有与血小板膜一样的外覆层，通过此管道系统，血浆可以进入血小板内部，从而扩大了血小板与血浆的接触面积，由于存在这套与表面相连的发达的管道系统，使血小板形成与海绵相似的结构；后者即致密管系统的管道细而短，与外界不通，相当内质网。

血小板内散在着两种颗粒：α颗粒和致密颗粒。

α颗粒中含纤维蛋白原、血小板因子4等。

致密颗粒内容物电子密度极高，含有5-羟色胺、ADP、A TP等。

另外，在血小板中还存在有线粒体、糖原颗粒等。

血小板膜蛋白受体介导血小板和其外在环境的相互作用。

受体可以接受血小板外的信号并将信号传递至血小板内，此外，受体还可以接受血小板内的信号并影响其外在的结构域。

血小板表面与活化相关的受体分为两类：黏附受体和G蛋白偶联受体。

黏附受体包括GPIb-IX-V、整合素αIIbβ3、整合素α2β1、GPVI，介导血小板在受损部位胶原基质上的黏附，并向血小板内介导活化信号。

而G蛋白偶联受体与血浆中的激活剂结合，增强血小板的活化。

最终活化的整合素αIIbβ3可通过与纤维蛋白原结合介导血小板与血小板之间的聚集。

当血小板表面G蛋白偶联受体或粘附受体被激活时，都会引起共同信号通路分子磷脂酶PLC的激活。

其中，PLCβ通常是在G蛋白偶联受体下游激活的，而PLCγ2在粘附受体GPVI下游激活。

PLC可将PIP2水解成IP3和DAG。

IP3能导致细胞内钙离子的增加。

细胞钙离子的增加对细胞骨架再生中设计的一系列信号酶和蛋白的激活很重要，并且其对颗粒融合和释放也很重要。

DAG能够和PKC结合并参与其激活，从而调节整合素αIIbβ3的活化和颗粒释放。

很多受体的激活也可以导致磷脂酶A2（PLA2）的激活，使花生四烯酸快速转化为前列腺素产物，PGH2和TXA2，这些产物本身就是血小板活化的强激活剂，进一步增强血小板的活化。

下面将对血小板表面几个重要的受体做具体的介绍。

整合素受体是一类异二聚体复合物，由αβ亚单位组成。

两种亚单位都是跨膜类糖蛋白，由不同的基因编码。

编码αIIb和β3蛋白的基因位置很近，都位于第17号染色体。

目前已知存在18种α亚单位和8种β亚单位。

整合素αIIbβ3是一类主要的血小板受体，在一个静息的血小板表面存在着80，000～100，000个受体分子。

还有20，000～40，000个受体分子储存在血小板的α颗粒膜上，在致密颗粒及开放管道系统的内膜中也存在此受体分子；当血小板被激活或在释放反应中，这些存储的受体分子可以转移到血小板的膜上。

血小板表面αIIbβ3之间的平均距离小于20nm，是所有类型细胞中表达最稠密的黏附及聚集受体之一。

整合素αIIbβ3可以和RGD序列结合，所以含有RGD序列的基质蛋白，例如纤维蛋白原、纤连蛋白、VWF都可以作为其配体。

晶体和电镜研究表明，αIIbβ3未活化时呈现一个弯曲的形态，而活化时成为一个伸展的构象。

在基础情况下，αIIb和β3胞质结构域的连接维持了受体的非活化状态。

血小板刺激可引起踝蛋白头部的FREM F3结构域结合于β3的胞内域，从而解开了α亚基和β亚基的胞质域和跨膜结构域之间的连接，然后导致整合素头部的延伸，转化为高亲和力状态。

配体与整合素的结合伴随着β3的混合结构域向外摆动，进一步增加与配体的亲和力，并引起更大的腿部的分离。

这些构象的改变又可以向内传递信号，启动募集有酶活性的蛋白到胞质尾部，形成能够产生信号分子的复合物，导致一系列的磷酸化事件，细胞骨架改变，血小板铺展或收缩。

与β3胞质尾部区域结合的蛋白包括酪氨酸激酶Src、Syk、FAK、踝蛋白、kindlin等。

因此，整合素αIIbβ3介导双向信号，由内向外信号介导血小板的聚集，而由外向内的信号主要介导血小板的铺展和栓块收缩。

GPIb-IX-V复合物由4种多肽链组成，依据两个拷贝的GPIbα、GPIbβ、GPIX和一个拷贝的GPV组成的化学计量关系。

GPIbα的基因存在于17号染色体，GPIbβ存在于22号染色体，GPIX和GPV基因位于3号染色体。

每个血小板表面大约有25，000个拷贝的GPIbα和GPIX。

GPIbα的N端区域由亮氨酸重复单位组成，可以与一系列的配体结合，比如VWF（A1结构域）、凝血酶和整合素αMβ2。

作为GPIbα主要的配体，血管性血友病因子（V on Willebrand factor,VWF）主要由内皮细胞和巨核细胞产生，储存于内皮细胞Weibel-Palade小体、血小板的α颗粒、血浆和内皮下基质。

正常情况下VWF以多聚体的形式存在，最大可超过20，000kd。

琼脂糖凝胶电泳分析正常人血浆VWF可见整齐的梯状分布，但VWD病人血浆中常见VWF多聚体异常。

因此，VWF的多聚体分析常被用于临床VWD疾病的诊断。

对VWF序列分析显示其有4种不同类型的重复区域：3个A区，3个B区，2个C区和4个D区。

其中，A1区结合血小板的GPIb受体，A3区结合内皮下组织胶原，从而VWF在血小板与内皮下基质之间起桥梁作用。

C1和C2区含有RGD序列，因此该区域可结合整合素αIIbβ3，对血小板在损伤部位的粘附也具有重要意义。

此外，VWF的D3区可结合VIII因子，不仅保护VIII因子免于灭活和降解，还能将其定位于细胞或某一特定位点，有利于VIII因子参与凝血过程。

晶体结构显示，GPIb的N端亮氨酸重复单位折叠形成凹面结构，是与VWF的A1区结合的部位。

GPIb/IX在介导血小板黏附于固定在内皮下的VWF尤其重要，其在高剪切率情况下支配着血小板的黏附过程。

因此，GPIb/IX在动脉血栓形成中发挥重要作用。

研究数据显示，在FeCl3损伤诱导的颈动脉血栓模型中，野生型小鼠在6分钟左右即形成稳定的血栓，而GPIbα突变小鼠（将GPIbα胞外区域用IL-4受体胞外段替换）观察40分钟仍未见血栓形成。

GPIbα末端倒数第二位的丝氨酸残基会发生磷酸化，为14-3-3ζ提供附着位点，当蛋白激酶A(PKA)通过cAMP激活GPIbβ时，GPIbβ胞质结构域的166位丝氨酸也可以磷酸化，为14-3-3ζ提供另一个附着位点。