特质（殊）学生免责安全协议书

保证学生安全是学校、家长、社会的共同责任，也是学校工作、家庭生活中、社会关注的一件大事。鉴于的孩子，即我校班学生的自身原因，不利于在普通初级中学就读，出于为了孩子的教育考虑，现由当地村委会领导（或亲属）担保，学生监护人同意履行此协议，经学校研究同意，暂接收为我校学生，现与监护人签定如下协议：

1、遵守《中小学生行为规范》和学校、班级的各项管理制度；

2、建议不在学校住宿，学生上学放学必须由监护人接送，如因监护人接

送未及时或失职所发生任何问题由监护人负全责；如在校住宿应遵守

学校寝室管理制度；

3、任何情况接到学校或老师的电话通知，必须迅速来校处理；

4、建议在校期间不参加任何体育运动、劳动等，若因个人意愿所发生的

所有问题由学生及监护人自己负责，与学校及老师无关；校外发生任

何问题与学校及老师无关；

5、家长与学校要共同教育孩子不与其他学生发生纠纷、摩擦，甚至出现

打架斗殴现象，如由孩子自己引发的所有事件或导致学生受到伤害问

题，由监护人负全责；

6、担保人要与学校保持一致，如有任何事情发生要配合学校共同处理；

7、本协议书一式四份，担保人、监护人、班主任、学校各持一份。

担保人签字：

监护人签字：

学生签字：

班主任签字：

学校：（盖章）

黄草中学

年月日