再生障碍性贫血

再生障碍性贫血，简称再障，是由多种原因导致造血干细胞的数量减少、功能障碍所引起的一类贫血，又称骨髓造血功能衰竭症。临床主要表现为骨髓造血功能低下，进行性贫血、感染、出血和全血细胞减少。再障的年发病率在我国为7。4/100万人口，欧美为(4.7~13. 7)/100万灭口，日本为(14.7~24.0)/100万人口，可发生于各年龄段，老年人发病率较高；男、女发病率无明显差异。

再障的分类方法较多。根据病因不同可分为遗传性再障（先天性）与获得性再障（后天性）；获得性再障还可根据有无明确诱因分为原发性再障与继发性再障。临床较常用的是根据病人的病情．、血象、骨髓象及预后，分为重型再障( SAA)和非重型再障(N SAA)。有学者从重型中分出极重型(VSAA)。国内学者曾将再障分为急性型( AAA)和慢性型(CAA)；1986年以后，、又将AAA改称为重型再障I型( SAA-I)，将CAA进展成的急性型称为重型再障Ⅱ型（SAA-Ⅱ）。

【临床表现】

再障的临床表现与全血细胞减少有关，主要为进行性贫血、出血、感染，但多无肝、脾、淋巴结肿大。

1．重型再障( SAA) 起病急，进展快，病情重；少数可由非重型再障进展而来。

(1)贫血：苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状进行性加重。

(2)出血：皮肤可有出血点或大片瘀斑，口腔黏膜有血泡，有眼结膜出血、鼻出血、牙龈出血等。深部脏器出血时可见呕血、咯血、便血、血尿、阴道出血、眼底出血和颅内出血，后者常危及病人的生命。

(3)感染：多数病人有发热，体温在39℃以上，个别病人自发病到死亡均处于难以控制的高热之中。以呼吸道感染最常见，其次有消化道、泌尿生殖道及皮肤、黏膜感染等。感染菌种以革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。 、．

2．非重型再障( NSAA) 起病和进展较缓慢，贫血、感染和出血的程度较重型轻，也较易控制。久治无效者可发生颅内出血。

【治疗要点】

1。支持疗法

(1)加强保护措施：注意饮食及环境卫生，SAA需要保护性隔离；避免诱发或加重出血；去除一切可能导致骨髓损伤或抑制的因素，如避免再次接触放射性物质、苯及其衍生物，停用或禁用有骨髓抑制作用昀药物。

(2)对症治疗

1)控制感染：对于感染性高热的病人，应反复多次进行血液、分泌物和排泄物的细菌培养及药物敏感试验，并根据结果选择敏感的抗生素。必要时可先采用经验性广谱抗生素治疗，再根据细菌培养结果，选择敏感的抗生素。对于重症病人，为控制病情，防止感染扩散，多主张早期、足量、联合用药。长期应用广谱抗生素易继发二重感染或导致肠道菌群失调；若发生真菌感染还需同时进行抗真菌治疗。必要时可输注白细胞混悬液。

2)控制出血：除了应用一般止血药外，可根据病人的具体情况选用不同的止血方法或药物。如女性月经过多者，可于月经来潮前7—10天始预防性用药，常用药物为达那唑0. 2g，每天3次，丙酸睾酮100mg，每天1次，肌注；如月经过多或阴道出血不止，可肌注三合激素1支，每天1次，或增至每8小时1支，直至出血停止后改用口服妇康片5片，每天3次，逐渐减量维持，以防撤退性出血；对于出血严重，如内脏出血（包括消化道出血、颅内出血等）或有内脏出血倾向者（如血小板<20xl09/L，且并发感染），可输注同血型浓缩血小板、新鲜冷冻血浆，效果不佳者可改输HLA配型相配的血小板。 3)纠正贫血：血红蛋白低于60 g/L伴明显缺氧症状者，可输注浓缩红细胞。但多次输血会影响其日后造血干细胞移植的效果，因为输注HLA不匹配的血制品可能引起同种免疫， 增加移植排斥的几率，因此要严格掌握输血指征，尽量减少输血的次数。有条件者于再障确 诊后要及早进行HLA配型，这不但右利于寻找骨髓移植的供者，同时也有助于选择合适的献血员。

2．针对不同发病机制的治疗

(1)免疫抑制疗法：主要包括合理应用抗胸腺细胞球蛋白或抗淋巴细胞球蛋白和环孢素。其中ATG联合CsA的治疗方案已成为目前再障治疗的标准疗法之一。

1) ATG和ALG:具有抑制T淋巴细胞或非特异性自身免疫反应的作用，可用于重型再障的治疗。一般ALG（马）10~15mg/( kg。d)，ATG（兔）3~5mg/( kg。d)，连用5天。用药过程中应联合使用糖皮质激素，以预防过敏反应和血清病，加强支持疗法。

2)环孢素(CsA)：可选择作用于异常T淋巴细胞，解除骨髓抑制，是再障治疗的一线药物。适用于各种类型的再障，与ATG或ALG合用可提高疗效，被认为是重型再障非移植治疗的一-线方案。口服用药，常用剂量6mg/（kg。d），治疗期间血药谷浓度维持在150~ 250ug/L，疗程1年以上。

3)其他：糖皮质激素因其疗效有限且不良反应多，目前不圭张单独应用，但可与ATG或ALG联合应用，以减轻ALG或ATG的不良反应。也有使用CD3单克隆抗体、吗替麦考 酚酯、环磷酰胺等治疗重型再障。

(2)促进骨髓造血

1)雄激素：为目前治疗非重型再障的常用药。其作用机制是刺激肾脏产生促红细胞生成素，并直接作用于骨髓，促进红细胞生成。长期应用还可促进粒细胞系统和巨核细胞系统细胞的增生。常用药物有：①司坦唑醇（康力龙）2mg，每天3次；②达那唑0.2g，每天3次；③十一酸睾酮（安雄）40~ 80mg，每天3次；④丙酸睾酮100mg/d，肌注。应根据药物的疗效和不良反应（男性化、肝功能损害等）调整疗程及剂量。

2)造血生长因子：主要用于重型再障。单用无效，多作为辅助性药物，在免疫抑制治疗时或之后应用，有促进骨髓恢复的作用。常用药物主要有：粒细胞．巨噬细胞集落刺激因子 ( GM-CSF)或粒细胞集落刺激因子(G—CSF)，剂量为5斗∥（kg。d）；重组人促红细胞生成素(EPO)，常用50 N100U/（kg。d）。疗程以3个月以上为宜。

(3)造血干细胞移植：包括骨髓移植、脐血输注及胎肝细胞输注等，主要用于重型再障。最佳移植对象是年龄40岁以下，无感染及其他并发症。

【常用护理诊断】

1．有感染的危险与粒细胞减少有关。

(1)病情监测：密切观察病人体温。一旦出现发热，提示有感染存在时，应寻找常见感

染灶的症状或体征，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、肛周疼痛等，并配合医生做好实验室检查的标本采集工作，特别是血液、尿液、粪便与痰液的细菌培养及药敏试验。

(2)预防感染

1)呼吸道感染的预防：保持病室内空气清新，物品清洁，定期使用消毒液擦拭室内家具、地面，并用紫外线或臭氧照射消毒，每周2～3次，每次20~ 30分钟。秋冬季节要注意保暖， 防止受凉。限制探视人数及次数，避免到人群聚集的地方或与上呼吸道感染的病人接触。严格执行各项无菌操作。粒细胞绝对值≤0.5×l09／L者，应给予保护性隔离，并向病人及家 属篇释其毖要性，使其自觉配合。

2)口腔感染的预防：由于口腔黏膜和牙龈的出血、高热状态下唾液分泌减少以及长期应用广谱抗生素等原因，使细菌易在口腔内滋生、繁殖而继发感染，因此，必须加强口腔护理。督促病人养成进餐前后、睡前、晨起用生理盐水、氯己定、复方茶多酚含漱液（口灵）或复方硼砂含漱液（朵贝液）交替漱口的习惯。若口腔黏膜已发生溃疡，可增加漱口次数，并局部用维生素E或溃疡膜等涂敷。若并发真菌感染，宜加用2。5%制霉菌素或碳酸氢钠液含漱。

3)皮肤感染的预防：保持皮肤清洁、干燥，勤沐浴、更衣和更换床上用品。勤剪指甲，蚊虫蜇咬时应正确处理，避免抓伤皮肤。肌内、静脉内等各种穿刺时，要严格无菌操作。女病人尤其要注意会阴部的清洁卫生，适当增加局部皮肤的清洗。

4)肛周感染的预防：睡前、便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每次15~20分钟。保持大便通畅，避免用力排便诱发肛裂，增加局部感染的几率。

(3)加强营养支持：鼓励病人多进食高蛋白、高热量、富含维生素的清淡食物，必要时遵医嘱静脉补充营养素，以满足机体需要，提高病人的抗病能力。对已有感染或发热的病人，若病情允许，应鼓励其多饮水，补充机体丢失的水分和有助于增加细菌毒素的排出。

(4)治疗配合与护理：遵医嘱输注浓缩粒细胞悬液，增强机体抗感染能力。遵医嘱正确应用抗生素、免疫抑制剂、雄激素等药物。为确保有效的血药浓度，给药时间和剂量要准确，注意药物疗效及不良反应的观察。 j

1) ATG和ALG:均为异种蛋白，治疗过程中可出现超敏反应（寒战、发热、多型性皮疹、高血压或低血压）、血清病（如猩红热样皮疹、发热、关节痛、肌肉痛）、出血加重以及继发感染等。用药前应做皮肤过敏试验；用药期间应遵医嘱联合应用小剂量糖皮质激素；每天剂量缓慢静滴12～.16小时加强病情观察，做好保护性隔离，预防出血和感染。

2)环孢素(CsA)：用药期间，需配合医生监测病人的血药浓度、骨髓象、血象、T细胞免疫学改变及药物不良反应（包括肝肾功能、牙龈增生及消化道反应）等，以调整用药剂量及疗程。

3)雄激素：丙酸睾酮为油剂，不易吸收，局部注射常可形成硬块，甚至发生无菌性坏死。放需采取深部、缓慢、分层肌注，注意注射部位的轮换，经常检查局部有无硬结，一旦发现须及时处理，如局部理疗等。长期应用雄激素类药物可对肝脏造成损害，用药期间应定期检查肝功能。

一般情况下，治疗后6个月内可见药物治疗的效果。1个月左右网织红细胞开始上升随

之血红蛋白升高，经3个月后红细胞开始上升，而血小板上升则需要较长时间。因此，

治疗期间应配合医生定期复查血象，了解血红蛋白、白细胞计数及网织红细胞计数的变化。

2．活动无耐力 与贫血所致机体组织的缺氧有关。

3．有受伤的危险：出血。与血小板减少有关。！ 、

4．身体意象紊乱与雄激素的不良反应有关。

心理护理：首先与病人及其家属建立相互信任的良好关系j注意观察病人的情绪反应及行为表现，鼓励病人讲出自己所关注的问题并及时给予有效的心理疏导。向病人及家属解释雄激素类药物应用的目的、主要的不良反应，如面部痤疮、毛发增多、声音变粗、女性闭经、乳房缩小、性欲增加等，说明待病情缓解后，随着药物剂量的减少，不良反应会逐渐消失。帮助病人认识不良心理状态对疾病康复的不利影响。如病情允许．鼓励病人自我护理。适当进行户外活动，增强对外界的适应能力。同时鼓励病人与亲人、病友多交谈，争取社会支持系统的帮助，减少孤独感，增强康复的信心，积极配合治疗。

【其他护理诊断】

1．悲伤 与治疗效果差、反复住院有关。

2．知识缺乏 缺乏有关再障治疗及预防感染和出血的知识。 【健康指导】

1．疾病预防指导尽可能避免或减少接触与再障发病相关的药物和理化物质。针对危险

品的职业性接触者，如油漆工／喷漆王、从事橡胶与制鞋、传统印刷与彩印、室内装

修的工人等，除了要加强生产车间或工厂的室内通风之外，必须严格遵守操作规程，

做好个人防护，定期体检，检查血象。使用绿色环保装修材料，新近进行室内装修的

家居，要监测室内的甲醛水平．，不宜即时入住或使用。使用农药或杀虫剂时，做好个

人防护。加强锻炼，增强体质，预防病毒感染。

2。疾病知识指导．简介疾病的可能原因、临床表觋及目前的主要诊疗方法，增强病人及其家属的信心，以积极配合治疗和护理。饮食方面注意加强营养，增进食欲，避免对消化道黏膜有刺激性的食物，避免病从口入。避免服用对造血系统有害的药物，如氯霉素、磺胺 药、保泰松、安乃近、阿司匹林等。避免感染和加重出血。

3．休息与活动指导充足的睡眠与休息可减少机体的耗氧量；适当的活动可调节身心状况，提高病人的活动耐力，但过度运动会增加机体耗氧量，甚至诱发心衰。睡眠不足、情绪激动则易于诱发颅内出血。因此，必须指导病人根据病情做好休息与活动的自我调节。

4．用药指导．主要包括兔疫抑制剂、雄激素类药物与抗生素的使用。为保证药物疗效的正常发挥，减少药物不良反应，需向病人及家属详细介绍药物的名称、用量、用法、疗程及其不良反应，应叮嘱其必须在医生指导下按时、按量、按疗程用药，不可自行更改或停用药物，定期复查血象。

5。心理指导．：再障病人常可出现焦虑、抑郁甚至绝望等负性情绪，这些负性情绪可影响病人康复的信心以及配合诊疗与护理的态度和行为，从而影响疾病康复、治疗效果和预后。因此，必须使病人及家属认识负性情绪的危害：指导病人学会自我调整，学会倾诉；家属要善于理解和支持病人，学会倾听；必要时应寻求专业人士的帮助，避免发生意外。

6．病情监测指导主要是贫血、出血、感染的症状体征和药物不良反应的自我监测。具体包括头晕、头痛、心悸、气促等症状，生命体征（特别是体温与脉搏）、皮肤黏膜（苍白与出血）、常见感染灶的症状（咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、肛周疼痛等）、内脏出血的表现（黑便与便血、血尿、阴道出血等）。若有上述症状或体征出现或加重，提示有病情恶化的可能，应及时向医护火员汇报或及时就医。