精品文档
一次性了结协议书
甲方：
乙方：身份证号：
乙方受聘于甲方从事工作。年月日，乙方在工作中
不慎脚被 _砸伤，伤后被送至某医院治疗，住院 _天，共花费医疗费
__________ 元，甲方已经全部缴付。现甲、乙双方本着平等、自愿
的原则，就本次受伤赔偿等事宜，根据《工伤保险条例》、山东省人民政府关于印发山东省惯彻《工伤保险条例》实施办法的通知等相关法律规定，达成如下协议，以资共同遵守。
一、为便于乙方尽快拿到赔偿款，经乙方强烈要求，甲、乙双方不再申请工伤认定及作劳动能力等级鉴定，双方根据乙方病情各自咨询相关人士，通过协商方式解决乙方工伤待遇。
二、甲、乙双方确定本次事故为工伤，劳动能力障碍程度为五级。
三、甲方接受乙方的申请，于本协议签订之日，解除双方的劳
动关系。
四、甲方已承担乙方医疗费人民币 ________ 元。甲方除已承担医疗费用另行支付乙方未订立合同二倍工资、经济补偿金、后续医疗费、后续安装辅助器具费、停工留薪期工资、护理费、交通费、
住院伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工伤就业补助金等各项费用共计人民币_________________ 元。
另，上述没列举的其他项目，均包含在元其中。
五、本协议签订后，乙方不得以任何理由再向甲方或其他方I他人主张任何权利，双方就工伤赔偿事宜一次性处理完毕
六、本协议一经签订，就具有法律效力，任何一方不得以任何
理由对任何条款反悔，否则反悔方向守约方支付8万元的违约金。
特别约定：乙方不得以重大误解、显失公平等任何事由提出撤
精品文档
销或解除协议。
七、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自甲、乙双方签字或盖章之日起生效。
甲方：乙方：
年月日年月日