甲方（养老院）：

乙方（住养人）：

1.乙方外出必须向院方履行请假手续。自理乙方外出，必须经过值班护理员签提意见、当班领导批准，甲方与其亲属保持电话联系，确保双方掌握乙方离院、到达和返院时间，必要时请其亲属接送。

2.半护理，全护理乙方请假外出一律由其亲属来院接送，假期内不退餐费。一旦患病即返院治疗，急、重疾病须经甲方同意方可在当地就诊，相关费用按规定给予报支。自费乙方外出按乙方外出按寄养协议约定执行。

3.乙方经批准外出前，应当由工作人员交代注意事项。回院后，必须及时向值班护理员、当班领导销假。乙方外出期间发生的一切事情，一律由乙方负责，甲方不负任何责任。

甲方：（签字盖章）乙方：（签字盖章）

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