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家医签约协议书

甲方：___________________

乙方：___________________

日期：___________________

协议号: __________________

健康档案号: ______________

广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约

服务协议书（免费包和基本包参考样式）

甲方：广州市区社区卫生服务中心（站）

责任团队联系人：联系方式：乙方：固定电话：手机：

家庭住址：_______________________________________________ 是否参保：是否

为更好地管理居民的健康，甲方为乙方提供家庭医生签约服务。

乙方在充分理解家庭医生签约服务内容的前提下，白愿选择甲方医生

为本人的签约服务责任团队。本着平等、尊重和白愿的原则，经甲、

乙双方协商一致，签订以下条款。

一、甲方在协议期内以签约服务包的形式向乙方提供家庭医生签

约服务。签约服务包严格按照〈〈广州市家庭医生签约服务包及其收付

费标准》的要求进行制定及收费。具体服务包类型、服务内容、收费

标准如