老人入住免责协议

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入住老人：老人身份证号：

尊敬的入住老人代理人：

因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，且由家属自己护理，因此，老人在我院入住期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下（家属护理）所无法预控的意外现象。为了能使您和您的家人与我院双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将入住老人存在的潜在意外风险向您作如下告知，并签署免责协议：

1、鉴于长者年事已高，患多种慢性病多年，故本身就存在多种不可预知的高风险因素，如突发心脑血管事件。

2、长者高龄，感知觉退行性改变，腰腿部活动受限，重度骨质疏松。腰部疼痛，夜晚起夜有行动不协调出现坠床风险可能，存在跌倒、磕碰、电击、骨折、外伤、溺水等意外高风险发生。

3、因有脑部有老年化改变，故有吞咽呛入气道的风险，进食时需细嚼慢咽，避免进食过程中说笑。

4、长者糖尿病多年，血糖控制不佳，故存在糖尿病合并症的巨大风险如感染、神经病变（温度、感觉退化）、糖尿病视网膜病变、糖尿病心脑血管病变、糖尿病肾病等，定期复查餐前、餐后血糖防止血糖过高及低血糖的情况出现。

5、长者长期睡眠欠佳，易于诱发精神抑郁，出现情绪低落情况。

6、便秘可诱发心脑血管突发事件及痔疮情况加重。

7、听力下降、白内障会对周围危险情况的判断出现障碍，故易出现多种不可预知的意外情况发生。

8、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

9、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。

10、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

11、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

12、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

13、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。

14、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。

15、护理老人的家属自行改变药剂药量会造成老人身体不适以及病情恶化的严重危害

16、可能发生的其他意外情况。

综上，老年人存在晕厥、脑出血、跌倒（坠床）、电击、外伤、骨折、烫伤、走失、脑血管意外、食物中毒、噎食、呛咳、误吸、猝死等高危不可预知和避免风险；

本院工作人员已将上述入住老人潜在意外风险明确告知入住老人的代理人，在家属非服务护理不当及其他的情况下，此意外情况出现，我院不承担赔偿责任，特此告知！

本告知书一式两份：养老机构及入住老人或家属各执一份。

告知人签名：年月日

公司盖章：

入住老人代理人签名（按手印）：

年月日