职业健康体检委托书

委托书编号：

甲方(委托单位)：

乙方(受委托单位)：医院(职工医院)

—、委托事项：年作业人员（在岗/岗前/离岗）职业性健康检查(预计检查约人)。

二、委托单位对受委托单位的要求：

1、严格按照国家卫计委（原卫生部）《职业健康检查管理办法》和《职业健康监护技术规范GBZl88-2014》的要求进行职业健康检查和出具职业性健康检查结果与监护意见书；

2、体检时间年月日至年月日；

3、受委托单位给委托方提供职业性健康检查结果与监护意见书的时间：在完成职业性健康检查完成后一个月内。职业健康检查汇总表同时提供。个体体检报告一式两份，职业性健康检查结果（监护意见书）、职业健康检查汇总表各—份。

三、费用支付方式：委托方根据实际检查人数及收费标准计算出体检费用并在体检结束前，将费用拨付或者交付天津河东天铁医院。

四、对受委托单位的违约考核：受委托单位未按上述要求体检与出具报告扣体检费3-10%。

五、费用结算：本次作业人员职业性健康检查实际人数为人，收费按照双方协商计费为元/人。

六、本协议一式两份，、天津河东天铁医院各执一份。

附：其他补充协议：

1.受检职工的职业史、个人信息、岗位情况、接害因素及时间、防护情况、接触量等信息受检职工填写，委托单位（用人单位）审核，并在基本信息表中签字盖章，保证信息真实准确；职工接触危害因素及现场职业危害强度、浓度、是否达标、接害时间等数据由用人单位提供并承担相关责任。

2. 岗位职业健康体检项目（依照GBZ188-2014等）为：必检（血常规、尿常规、血清ALT、心电图、内科常规问诊、听诊、血压、心率及）；选检项目（等）；

3.本次体检结果、紧急异常体检结果及疑似职业病、职业禁忌症等情况由体检单位在规定时间内通知用人单位，并由用人单位及时通知劳动者本人。

4.甲方选择X线胸片保存方式为：打印胶片（）；光盘保存数据（）。

5.体检时通知职工应携带身份证，并空腹。

6.委托单位应提供职工名单、接触职业危害类别及现场检测情况及相关数据，以供出具体检结论时参考。

7.其他需要说明的问题：

。

8.天铁医院账户：开户名：医院；

开户行：银行支行；

账号：

委托单位（甲方）：受委托单位（乙方）：

（盖章）医院(盖章)

201 年月日 201 年月日

电话：电话：