YNCDC/QR—FSS－2015－50 第页共页云南省疾病预防控制中心检测（验）委托书(合同)

样品编号：YNCDC/QR-FSS（G）-201 -

样品名称：个人剂量计委托单位

单位地址：邮编：

委托单位电话：联系人：

委托日期：201 年月日委托检测数量：个

检验（测）类别：委托监测鉴定仲裁收样日期：201 年月日收样人：

检验（测）项目：个人受照剂量监测

检验依据：1、《职业性外照射个人监测规范》（GBZ128-2016）2、《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）合同偏离：有□无□合同修改：有□无□客户是否要求进入实验室监视检测过程：是□否□收费标准：根据《云南省卫生监督防疫防治收费管理办法及收费标准》云南省物价局云南省财政厅1999年5月

客户认可签名：日期：年月日

注:常规监测周期一般为1个月,也可视具体情况延长或缩短,但最长不得超过3个月。（GBZ128-2016）

云南省疾病预防控制中心地址：昆明市东寺街158号电话：63637194

注：本合同一式两份，云南省疾病预防控制中心和客户各执一份。