２０１１年２月第ｌ９卷第２期　中外妇儿健康　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ａｎｄ．Ｆｏｒｅｉｇｎ￣ｏｍｅｎ　Ｈｅａｌｔｈ　论著　子宫内膜在卵巢激素周期性变化的作用下现月经周期尚未见异　常，但从抽血激素水平来看，不排除随着卵巢功能的下降出现月　经异常的情况。　该病例属于先天发性发育异常，盆腔虽有轻度粘连，但尚不　至于使子宫附件完全包埋，且盆底光滑，腹膜完整，从遗传学角　度分析，这种先天性发育异常可能同基因变异有关，具体是何种　变异，现尚不可知，有待进一步研究探讨。总结对本例患者的处　理及分析，作者认为，对于该病的诊断，尚不能简单通过影像学　及体格检查来判断，腹腔镜或开腹探查才是关键，术前不能很好　地对本病作出诊断。对于该病的治疗，手术并不一定能有效改　善患者的生育能力，如果执意分离组织，恢复盆腔的正常解剖关　系，术后往往会引起新的粘连，得不偿失，但也可以作为一种尝　试，行试管婴儿可能是一种解决办法。　参考文献　［１］吴明章主编．生殖疾病诊断学．上海：上海科学技术出版社，　

【中图分类号１Ｒ７１１．６　２００６．２３６　［２］　韦伟，郑云飞．子宫及双附件盆底腹膜后异位１例报告．浙江临床　医学，２００９，１１（２）：１６８￣１６９　［３］田秦杰，沈铿．卵巢腹股沟异住一例临床分析．中华妇产科杂志，　２００４，３９（１２）：８２６～８２７　［４］Ｅｌｌｉｏｔｔ　ＤＣ，Ｂｅａｍ　ＴＥ，Ｄｅｎａｐｏｌｉ　ＴＳ．Ｈｅｒｎｉａ　ｕｔｅｍ　ｓ　ｉｎｇｕｉｎＭｅ　ａｓｓｏｅ—　ｉａｔ—ｅｄ　ｗｉｔｈ　ｕｎｉｃｏｍｕａｔｅ　ｕｔｅｒｕｓ１．Ａｒｃｈ　Ｓｕｒｇ，１９８９，１２４：８７２　～８７３　［５］Ｍａｃｈｉｅｌｓ　Ｆ，Ｄｅ—Ｍａｅｓｅｎｅｅｒ　Ｍ，Ｄｅｓｐｒｅｅｈｉｎｓ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．Ｕｎｕｓｕａｌ　ｌｏ—　ｃａ—ｄｏｎ　ｏｆ　ａｎ　ｏｖａｒｙ：ｕｈｒａｓ０ｎｏｇｒａｐｈｉｅ　ｆｅａｔｕｒｅｓ　ａｎｄ　８ｕｒｇｉｃａｌ　ｃｏｒｒｅ—　ｌａｔｉｏｎ１．Ｂｅｉｇｅ　Ｒａｄｉｏ１，１９９８，８１：２８８　［６］左伟，陆春芹．子宫及附件异位于腹股沟一例．蚌埠医学院学报，　１９９６，２１（５）：３５５　作者单位：４７６８００　河南省商丘市民权县中医院不孕症科　输卵管性不孕症临床诊治进展　玉兆芬　【文献标识码】Ａ　【文章编号］１６７２－－６３８３－－（２０１１）０２－－００３３－－０３　【摘要】输卵管性不孕症是不孕症的主要原因之一。其发病率逐年增高，临床疗效不满意，为探讨其临床诊治方法、疗效、目的，现对近年来输　卵管性不孕症的诊治方法进行小结。　【关键词】输卵管；不孕症；诊治；综述　不孕症是指婚后有正常性生活，未避孕一年而未妊娠者＿】］。　输卵管在受孕过程中有重要作用，卵子的摄取、精子的获能、卵　子受精和受精卵的分裂、成熟和输送都在其中完成。输卵管阻　塞性不孕是指各种因素导致输卵管管壁肌肉收缩功能减弱、上　皮纤毛蠕动减退、输卵管炎症、输卵管粘连、积水或阻塞、输卵管　结核等，引起输卵管运送精子、捡拾卵子及将受精卵运送到官腔　的三大功能丧失，而引起不孕。输卵管阻塞性不孕是不孕症的　主要原因，占女性不孕３０　～４０　［２］。由于随着性传播疾病　（特别是衣原体、支原体以及淋病的感染）官内感染、子宫内膜异　位症等疾病的增多，婚前性行为导致多次人工及药物流产，输卵　管阻塞性不孕的发病率逐年增高，但输卵管性不孕治疗较为困　难，成功率一般。本文对输卵管阻塞性不孕的最新诊治进展作　进行综述。　１　输卵管性不孕症的诊断　输卵管性不孕是指在排除了其他因素后，由于输卵管阻塞或　粘连引起的不孕。其主要为测试输卵管的通畅程度，诊断手段　主要包括输卵管通液（通气）术、子宫输卵管碘油造影（ＨＳＧ）、输　卵管镜、腹腔镜（ＬＳＣ）、官腔镜（ＨＳＣ）、声学造影检查。传统上　ＬＳＣ是诊断输卵管性因素不孕的金标准。　１．１以前的输卵管通畅程度检查为输卵管通液（通气）术。　输卵管通气检查诊断准确率仅为４５　～５０　，通气术时气体逆　人血管有造成气体栓塞的危险，通气试验已不作为输卵管通畅　性检查的筛查方法。输卵管通液在月经干净后３～７天，使用　３０ｍｌ生理盐水加入抗生素、地塞米松等药物通过官腔内所置导　管以一定压力将药物缓慢注入官腔的检查方法。术中通过恰当　的液压及药物减轻输卵管局部充血、水肿，抑制梗阻形成，溶解　软化黏连，使扭曲、轻度黏连的输卵管得以伸直、分离，从而导致　输卵管再通。使用的药液对人体无过敏及栓塞等不良反应。简　便易行，同时能起到治疗作用。可诊断输卵管阻塞性不孕的一　种初筛手段。但输卵管通液术检测的通畅程度主要靠术者的推　注感觉和进水量大致估计，临床经验及个人判断有明显主观性，　如注液后输卵管积水或输卵管卵巢积水内可造成通畅假象，也　不能判断输卵管是一侧通畅还是双侧通畅，有时输卵管远端周　围组织部分性粘连时，虽然显示输卵管尚通畅，但也影响受孕；　输卵管积水或输卵管卵巢积水内可造成通畅假象，同时也不能　了解子宫及盆腔内病变情况，有文献报导误诊率４５．９　。　１．２随着技术的发展，结合超声、官腔镜或腹腔镜进行输卵　管通液术提高了诊治的临床应用价值。　１．２．１超声监测下输卵管通液术：近年来超声下输卵管术己　广泛在临床应用。它对输卵管通畅性检测具有较好的敏感性和　特异性，其操作简单、安全无创、耗时少、不受放射线的影响，可　动态连续重复多次检测。生理盐水Ｂ超下为液性无回声区，且　无毒无副作用，能使输卵管伞端及输卵管的游离部分在生理盐　水中漂来，使之与肠管及周围组织分离。超声监测下输卵管通　液术根据液体在宫腔内分流、积聚情况，通过输卵管时的影像及　附件区及子宫直肠陷凹积液并结合推注时的阻力、反流等判断，　可较准确地诊断输卵管通畅度。超声下还可以发现盆腔、子宫　和附件的异常，故可作为输卵管通畅度的门诊首选检查方法。　有研究发现超声联合输卵管通液术在正常输卵管、输卵管通畅　性以及输卵管明显增粗、扭曲或黏连三项超声诊断和ＬＳＣ检查　的符合率可达到８Ｏ　～９７．４　］。但超声联合输卵管通液术　对复杂输卵管病变和特殊形态的检出率较低，无法对输卵管内　膜进行评估，尚不能取代ＬＳＣ检查。经阴道超声进行此检查可　提高诊断阳性率。　一３３

—　论　著　中外妇儿健康　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ａｎｄ　Ｆｏｒｅｉｇｎ　Ｗｏｍｅｎ　Ｉ］ｅａｌｔｈ　２０１　１年２，ｑ第１９卷第２期　１．２．２　ＨＳＣ下输卵管通液术：本方法是指在ＨＳＣ直视下将　导管插人输卵管开口，可直接从子宫输卵管开口向输卵管注入　药液或造影剂，使通液压力有效作用于阻塞侧输卵管，使非器质　性阻塞得以再疏通。　Ｉ．２．３　ＬＳＣ下行输卵管通液：为诊断输卵管形态、功能的金　标准。通过在在ＬＳＣ下官腔推注美蓝液２Ｏｒａｌ观察阻力大小，及　输卵管有无明显膨胀判断输卵管是否通畅。如输卵管粘连或封　闭者，尚可在腹腔镜下进行分离或切开治疗。根据多个研究中　心的研究结果ＷＨＯ１　９８　６年提议并推荐输卵管通染液腹腔镜检　查作为判断输卵管通畅度的方法Ｉ５］。　１．３子宫输卵管碘油造影（ＨＳＧ）：ＨＳＧ的检查结果是比较　可靠和无创伤性的。通过子宫颈管向子宫腔内注入由高原子序　数构成的高比重物质碘剂，在Ｘ线摄片下与周围组织形成明显　的人工对比，使管腔显影，从而了解子宫及输卵管腔道内情况。　造影不但能提示输卵管是否通畅，阻塞的部位，还可以根据造影　剂在盆腔内的弥散程度了解有无输卵管远端周围组织的粘连，　并且对轻度的输卵管炎症和粘连有一定的治疗作用。方向明　等［６３结合腹腔镜对ＨＳＧ的检查结果进行验证，其符合率达　８４．７％。但这种方法只能判断输卵管管腔通畅情况，不能发现盆　腔的病理改变及输卵管周围黏连情况，且无法解决输卵管梗阻　的病变。　１．４输卵管镜：由于可以直视下对输卵管内膜病变及病变程　度进行观察，提高对输卵管病变诊断的准确性。输卵管镜可以　诊断及治疗输卵管积水、粘连、　塞等多种输卵管疾病。为后续　治疗方法的选择作准备。为原因不明性不孕症诊断及输卵管妊　娠病因提供线索。有利于不孕患者选用适当的受孕方法，显著　改善输卵管性不孕患者的预后。对诊断亚临床输卵管上皮或血　管损害，明确腔内非梗阻性病变。由于输卵管口的息肉、管口本　身的痉挛或输卵管近端的黏液碎片引起输卵管碘油造影（ＨＳＧ）　和腹腔镜下通液术出现假性阻塞，输卵管镜可以鉴别。输卵管　镜检与其他输卵管检查方法相比，创伤小、耗费少、成功率高、并　发症少，更为直观准确，不需采用全身麻醉，可在门诊病人中　进行。　１．５超声输卵管显影：在静脉麻醉后，在Ｂ超监测下从子宫　造影管里注射药水，利用超声造影剂回声特点，观察造影剂在官　腔内及输卵管腔内的流动和分布情况，能够动态地观察药水从　子宫输卵管里面流出来，在超声下了解输卵管的通畅性，就是看　输卵管是不是有堵塞，或者通而不畅，或者输卵管积水等情况。　这种检查损伤小，比Ｘ线下子宫造影术相比，患者不会受到射线　的伤害，能对输卵管阻塞做出诊断。经阴道Ｂ超能提高诊断阳　性率。多项研究表明其有较高的诊断率［７　］。但超声子宫输卵　管造影也有局限性，由于造影剂的刺激，可引起输卵管痉挛造成　梗阻的假象。　２　输卵管性因素不孕的治疗进展　输卵管因素不孕的治疗取决于输卵管疾患的类型和程度。　近年来，随着内镜技术的发展，不断开拓和发展了多项新颖的治　疗技术，为患者治疗提供了更多的选择。根据患者具体病情及　经济情况选择适合的治疗技术。其技术主要分为在官腔镜、腹　腔镜、输卵管镜、放射介导下和保守治疗（西药治疗、中医中药治　疗、物理疗法）。　２．１官腔镜输卵管口插管加压注药术　一３４一　ＨＳＣ是诊断卵管阻塞的重要检查手段之一，可明确官腔病　变的部位、大小、外观和范围，还能作病变活组织检查等手术操　作。在ＨＳＣ下使用比传统输卵管通液术大几倍或十几倍的压　力，直接将液体注入输卵管腔，使输卵管腔部分粘连和轻中度阻　塞得以分离、疏通，并可把管腔内血块、组织碎片及炎性渗出形　成的“栓子”冲人腹腔［９］。通过Ｂ超引导下引导ＨＳＣ通液术，要　比单纯ＨＳＣ下通液术准确性高，具有安全、简便、创伤少、可反　复操作等优点，又可以避免Ｘ线对人体的损害。　２．２输卵管间质部或输卵管腔插管疏通术　Ｐａｐａｉｏａｎｎｏｕ［１　０］报道输卵管近端阻塞可由单一的解剖学或生　理学因素引起，阻塞物是输卵管的分泌物和月经周期中雌激素　占优势时官腔分泌物的返流，如此逆转机制有缺陷，可以导致输　卵管不全或完全阻塞，如输卵管壁无损伤，冲洗和导丝插入可使　输卵管重新通畅。但单纯的官腔镜不能解决输卵管腔外部和盆　腔内部的不孕因素。　２．３腹腔镜在输卵管阻塞性不孕治疗中的作用　腹腔镜可以对输卵管有无粘连、迂曲、打折进行观察，从而　诊断输卵管性不孕。还能直视内生殖器的形态，了解卵巢排卵　功能以及盆腔内有无炎症、粘连及内膜异位病灶等。其优势在　于可以在发现病灶后直接通过微创手术治疗，盆腔粘连、输卵管　阻塞、扭曲、积水、伞端包裹者可以分离粘连，行输卵管整形或造　口术，恢复盆腔与输卵管的正常解剖关系，术中可放置防粘剂预　防术后再粘连，提高术后宫内妊娠率。达到直接、快速、有效的　目的。其技术包括以下方面。　２．３．１粘连松解术：盆腔炎、内异症手术后粘连等可以导致　附件粘连，输卵管卵巢粘连，输卵管迂曲、打折，导致不孕。腹腔　镜手术可以松解粘连，使术后妊娠率达到８１．０　。　２．３．２输卵管伞端成形术：炎症后，输卵管伞端被纤维组织　包裹，形成伞端的闭锁和狭窄，在腹腔镜下行伞端成形术后，明　显提高受孕率。朱瑞珍Ⅲ］在ＬＳＣ下对输卵管病变的５　０例不孕　症患者进行输卵管成形术或造口术，妊娠率为６４　，伴盆腔子宫　内膜异位症患者术后妊娠发生率为４０　。　２．３．３输卵管造口术：适合于输卵管伞端梗阻（亦称输卵管　积水）的患者。但术后妊娠率低，特别是管内黏膜粘连严重者术　后妊娠率不佳。　２．３．４腹腔镜输卵管吻合术：适用于输卵管结扎术后要求　复通的患者。术后复通率可达９０％以上，高于开腹手术。　２．３．５输卵管积水切除术：］ｏｈｎｓｏｎ等［】　］研究表明ＬＳＣ下阻　断或切除积水的输卵管，以提高ＩＶＦ—ＥＴ的成功率。对于输卵　管积水的不孕症患者来讲是最佳的手术方法。　２．３．６经阴道水腹腔镜技术（ＴＨＬ）：是用穿刺套管经阴道　后穹隆穿刺进入盆腔，注入温生理盐水作为盆腔膨胀介质，借助　微型内镜与器械，进行诊断和治疗的妇科内镜新技术。目前国　内外主要用作盆腔的诊断，也用来进行简单的手术操作，如卵巢　打孔手术、子宫内膜异位病灶电凝术及轻度盆腔粘连松解术。　国外有学者认为ＴＨＬ会逐步取代诊断性腹腔镜，还会取代部分　子宫输卵管碘油造影［１　。　２．４输卵管镜在输卵管阻塞性不孕治疗中的作用　这项技术尚未被广泛使用。分为官腔镜直视下或直线翻导　

管下插入输卵管镜检查。官腔镜下逆行向输卵管内插入输卵管