地下管线调查记录表

年月曰

注：表格中各管线权属单位容由各单位人员现场填写附件二：

地下管线设施交底记录

日期：年月日

备注

备注：此表一式五份，建设、监理、施工、管线权属单位、市政质监站各执一份

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地下管线保护协议

为确保地下管线的安全及工程项目的顺利完成，根据国 家法律、法规规定，为明确双方责任，格守信用，特签订本 协议，共同遵守。

一、甲方责任

（一） 甲方主动宣传国家保护地下管线的法律、法规。 （二） 甲方向乙方提供施工工作区围及毗邻区域地下管 线的

名称、管径、管材、走向及准确位置：

（三）

甲方在确保地下管线安全前提下，

配合乙方施工。

当甲方发现地下管线受到损坏危险时，有权制止施工。地下 管线需要保护时，乙方应配合甲方采取适当的保护措施。

（四） 甲方接到乙方施工通知后，应到现场进行技术配 合、

指导。

（五） 地下管线一旦发生损坏，甲方应及时进行抢修， 最大

程度减少损失。

（六） 因甲方原因造成地下管线损坏的，由甲方承担经

附件三:

甲方：（地下管线权属单位）

联系人: 电话: 乙方：（建设单位或施工单位） 地址：

联系人: 电话:

济损失及法律责任

（七）其他：_________________________________________

二、乙方责任

（一）乙方向甲方提供施工工作区围、工期及概况：

乙方不得超出甲乙双方确定的施工围施工。乙方施工危及地下管线安全的地点，应在施工围图中明确标示。

（二）乙方开工前应提前通知甲方开工时间。乙方在地下管线保护围施工时，必须由甲方人员在场监护。甲方监护人员不在场，禁止施工。

（三）乙方负责向施工人员进行地下管线技术交底，教育施工人员自觉遵守国家保护地下管线的法律、法规，按照有关操作规程、标准施工。乙方不得擅自移动甲方设施。

（四）因乙方原因造成地下管线损坏，乙方应赔偿甲方经济损失；构成犯罪的，乙方承担法律责任。

（五）乙方一旦造成地下管线损坏，应及时通知甲方抢修，同时通知有关主管部门，并保护好现场，便于甲方查找

故障点，缩短抢修时间，减少经济损失。乙方不能采用掩埋、藏匿、逃逸等方法给抢修制造困难。

（六）

其他：__________________________________________

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（本协议一式三份，甲乙双方各持一份，报市政质监站一份）

附件四：

地下管线设施保护方案

、工程概况

二、场地环境及现状地下管线情况

包括施工部位或桩号， 管线平面位置、 管线走向、 埋深， 管径、管材、管线保护围等。

三、地下管线保护方案

甲方：（签章） 法定代表人：

年 月 日

乙方：（签章） 法定代表人：

年 月 日

（一）基坑开挖前的准备工作包括熟悉地下管线资料、进行地下管线技术交底（包括管线权属单位的技术交底、对施工人员的技术交底）、开挖必要的样洞、对现状地下管线设置安全警示标志，对参与本工程施工的全体工人进行三级质量安全教育等。

（二）各种地下管线采取的保护措施包括涉及的地下管线及其权属单位，地下管线保护围的施工方式、人员要求，施工时通知建设单位、管线权属单位、监理单位人员到场监护等。

四、应急处理的一般程序和措施

附件五:

地下管线设施保护方案（安全保护措施）报审表

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附件六：

城区在建市政工程（燃气管线保护）巡查表

单位名称：年月日

注：燃气经营单位每日巡查不少于两次，将巡查记录于每日下午下班前报公用处（电子版发pdszzjz163.）

巡视人员：填表人:

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