财政应该支持建立全民基本医疗保障制度 贡 森1内容摘要：全球近一半的国家已经提议实行或者实现全民医疗保障。2006年我国的人均GDP已经达到这些国家提议建立全民保障时的高端值和正式实施时的平均值。我国应该效仿东亚和东南亚以及西欧工业化国家的做法，主动将全民医疗保障制度建设作为一个切入点，以促进和谐社会建设和增强国家的凝聚力。并且，我国应该尊重“患（政理）不均”的文化传统和社会主义的平等思想，建立以税收筹资为基础的基本医疗保障制度，与正在推行的住院和大病社会医疗保险以及医疗救助一起，形成一个投入较低、健康产出较高的全民医疗保障体系。 关键词：医疗服务 全民覆盖 国际经验 政策启示
这份材料首先介绍国外建立全民医疗保障的基本情况；然后，分析有关国家建立制度的经济条件、政治考虑和文化背景；最后，谈几点启示。 一、国外建立全民基本医疗保障的总体情况 截至2005年，全球近一半的国家已经实现、立法或提议实行全民医疗保障。据国际社会保障协会统计和世界卫生组织分析2，截至
1999年，在全球191个成员国中，80个国家基本实现了覆盖全民的医疗保障。另外，通过对最近五年发表的部分文献的检索和不完全统
1 作者单位是国务院发展研究中心社会发展研究部，但是，文中观点不一定代表所在单位的看法。
2 Carrin, G. et al. (2001). The Impact of the Degree of Risk-Sharing in Health Financing on Health System
Attainment. HNP Discussion Paper. Washington, DC: The world Bank.
1计1，在过去5-6年中，全球又有10个国家已经基本实现了全民医疗保障或者出台了有关法规。其中，包括亚洲的泰国、蒙古和菲律宾；北美的墨西哥；南美洲的秘鲁、巴西、阿根廷和哥伦比亚；非洲的埃及；以及欧洲的土耳其。另外，印度、印尼和南非等国家也已经提出了建立全民基本医疗保障制度的设想。 需要补充和强调说明的是，提议和立法并不等于全面实施。实际上，在很多国家从提议建立、通过立法到全面实施全民医疗保障大约需要10年左右的时间2。比如，英国是在1940年代初开始研究医疗
保障等福利计划，1942年有关福利国家整体设计的《贝弗里奇报告》发表，1946年议会通过国民卫生保健法，1948年正式实施。日本的“国民皆保险”是于1950年提出的，1957年社会福利部才成立有关的推进机构，1958年末通过国民保险法，1961年才正式实施。在韩国，1960年代提出建立福利国家的宏伟蓝图，1976年修订《医疗保险法》，直到1989年全民医疗保障才得以全面实施。再比如，在泰国，1997年的宪法规定人人享有卫生保健，2000年大选中他信领导的泰爱泰党许诺实行“全民卫生服务” 等以人为本的发展战略，2003年基本实现全民覆盖。 二、全民基本医疗保障是经济发展的结果 一般来讲，经济发展水平越高的国家越有可能实行全民医疗保障。在1999年已经基本实现全民覆盖的80个国家中，34个是高收入国家，几乎包括了所有的高收入国家，美国是一个例外；20个是
1 检索的关键词是1999年之前未实行全民覆盖的中等收入国家的英文名字和universal coverage, health care.
2 Carrin, G. and James, C. (2004). Researching Universal Coverage via Social Insurance: Key Design Features in
the Transition Period. Health Fiancing Policy Issue Paper. Geneva: WHO.
2上中等收入国家，占上中等收入国家的57%；20个是下中等收入国家，占上中等收入国家的39%；还有6个是低收入国家，占低收入国家的9%。 从这80多个国家的发展经历，很难得出一个开始引入全民保障制度的经济条件的具体门槛值，但是，大致可以得到一个区域值。根据宾夕法利亚大学国际比较中心对世界各国1950-2000年人均GDP的计算数据1，按照购买力平价折算成2002年的不变价，有关国家将全
民医疗保障提上议事日程时的人均GDP在2000-7000美元之间，正式实施时的人均GDP大体在5000-9000之间。比如，1950年英国人均GDP是7600美元左右，那么，1940年代初的人均GDP估计在5000美元左右；从1950年提出议题到1961年正式实施，日本的人均GDP在2200-5200美元之间；从1976年到1989年韩国的人均GDP在4000-9200美元之间；1997年泰国的人均GDP在7000美元左右，由于金融危机的影响，2000年泰国的人均GDP还没有恢复到1997的水平。另外,在十九世纪末期和二十世纪初期,德国、奥地利等西欧国家已经启动全民医疗保障制度建设的历程,当时两国的人均GDP都不到2500美元2。
尽管达到一定的收入水平就有条件实行全民医疗保障，但是，医疗服务和费用保障的范围和标准还是受制于经济发展水平的。比如，1995年德国每百万人口有6.6台核磁共振仪，英国有5.0台，而希
1 Heston, A., Robert Summers and Bettina Aten (2002). Penn World Table Version 6.1. Center for International
Comparisons at the University of Pennsylvania (CICUP), October 2002. 2 Carrin, G. and James, C. (2004). Researching Universal Coverage via Social Insurance: Key Design Features in
the Transition Period. Health Fiancing Policy Issue Paper. Geneva: WHO.
3腊只有2.0台1。再比如，韩国全民医疗保险制度要求在一些服务项目上的个人共付比例高达50%2。另外，在低收入国家中，比如塔吉库
斯坦等前苏联共和国，也可以实施全民医疗保障，一个基本策略就是严格限定医疗服务的供给和费用保障水平。 三、全民基本医疗保障是政治的产物和需要 如上所述，经济发展水平可以解释大多数国家是否建立全民基本医疗保障的一般规律，但是，政治因素可能更有助于解释制度建设的特例和具体年份。 首先来分析为什么高收入国家中美国一直没有建立全民保障制度呢？在美国，目前有15%的人口没有任何制度性的医疗保障，但是，美国的卫生总费用已经占到其国民生产总值的15%。正是由于医疗卫生系统存在严重的公平和效率问题，在最近几届的美国总统选举中，全民医疗保障等社会保障一直是一个热门话题，但是，由于承办大企业医疗保险的商业保险公司和没有参加医疗保险的小企业等院外游说集团的强烈反对，全民医疗保障计划一直无法获得议会的广泛支持。有人说，15%的美国人没有医疗保障是美国政治过度分权的结果3。
当然，这与下面即将讨论的美国的主导文化价值观也是密切相关的。 与美国的特例相反，为什么在低收入国家中塔吉库斯坦等前苏联共和国却实行了这项制度呢？在很低的经济发展水平上，前苏联实行了包括医疗保障在内的多种国家福利制度，对外是为了显示社会主义
1 OECD Health Data 2006. Paris: OECD.
2 Kwon, S. (2002). Achieving Health Insurance for All: Lessons from the Republic of Korea. ESS (Extension of
Social Security) Paper 1. Geneva: ILO (International Labor Office). 3 Blank, R. H. and Viola Burau (2004). Comparative Health Policy. PP. 32-35. New York: Palgrave.
4的优越性，对内是为了证明其统治的正当性。同样，在日本和韩国等东亚国家（包括我国台湾地区），权威主义政府主动引入全民医疗保障制度是一种“自上而下”的政治策略，为了证明其统治的正当性和对抗竞争对手。最近，泰国农民对他信领导的泰爱泰党的支持在很大程度上是由于前者从2001年开始实行的全民医疗保障制度中普遍受益。在权威主义国家实行的这种社会福利是大棒统治下的胡萝卜。 再来分析有关国家引入这项制度的具体年份。德国是在1883年开始实施一系列社会保险制度的，医疗保险是第一个保险项目。铁血首相俾斯麦这样做一方面是为了对付“自下而上”的工人运动，更重要的是为了增强新生的普鲁士共和国的凝聚力。后一方面的原因在一定程度上也可以解释为什么德国建立全民医疗保障的年份远比经济上更为发达和工会力量更为强大的英国要早。当然，英国直到1948年才通过全民卫生服务法，与其主导的文化价值观不无关系。同时，在战后百废待兴的情况下，英国能够马上推行全民医疗保障，也得益于战争期间建立起来的同仇敌忾和团结互助的政治情绪。反过来，全民医疗保障的实行，也强化了全民的国家认同。正如布莱尔首相所说的那样，全民卫生服务已经成为大不列颠和北爱兰联合王国的一个重要标志。最后，再来看一看泰国引入全民医疗保障的时机。2001年的泰国刚刚从亚洲金融危机中走过来，在这个时候引入全民卫生服务，一个重要的原因是他信领导的政党为了争取选民的支持和巩固其政权。正是由于“全民卫生服务”等竞选承诺，2000年泰爱泰党才能赢得议会的大多数席位，创造了泰国近70年由单个政党主导议会
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