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心绞痛典型病例现病史范文

XX,男,51岁,患者以“发作性胸闷2年余,加重2天。”为主诉入院,其主要病史如下:
2年前进食后出现胸闷,部位为心前区,持续约5分钟后可自行缓解,无胸痛、肩背部放射
痛,无头晕、黑朦、晕厥,无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难,无反酸、烧心,未治疗。2
年来间断发作,2天前进食后再次出现上述症状,发作频繁,约3次/天,每次持续约10分
钟,含服“速效救心丸”后可缓解,为治疗,急来我院,以“冠心病 心绞痛”收治我科。
发病以来,神志清,精神差,饮食睡眠可,大小便正常,近期体重无明显增减。入院诊断;
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
心功能II级(NYHA分级)
2.脑出血;
3.高血压病?
用药医嘱:泮托拉唑钠(卫可安)inv 40mg 复方辅酶(贝科能)200单位inv 每日一次。
倍他乐克片(琥珀酸美托洛尔缓释片) 口服:23.75mg 每天一次 曲美他嗪片(泽维尔)
20mg每天三次 阿托伐他汀钙(立普妥)20mg 每晚一次

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