现代肿瘤医学２０１３年１０月第２ｌ卷第１０期　ＭＯＤＥＲＮ　ＯＮＣＯＬＯＧＹ—Ｏｃｔ．２０１３，ＶＯＬ．２１，ＮＯ．１０　・２３７３・　ｔｅｄ　ｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｍｏｌ　Ｃｅｌｌ　Ｂｉｏｌ，２０１２，３２（１９）：３９１３—　３９２４．　［２８］Ｙｏｕ　ＹＪ，Ｃｈｅｎ　ＹＰ，Ｚｈｅｎｇ　ＸＸ，ｅｔ　ａ１．Ａｂｅｒｒａｎｔ　ｍｅｔｈｙｌａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｐ，ｒＰＲ０　ｇｅｎｅ　ｉｎ　ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　ｂｌｏｏｄ　ａｓ　ａ　ｐｏｔｅｎｔｉａｌ　ｂｉｏｍａｒｋｅｒ　ｉｎ　ｅ－　胃癌肝转移治疗研究进展　于先强　，郑志超　ｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｓｑｕａｍｏｕｓ　ｃｅｌｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ　Ｌｅｔｔｅｒｓ　２０１２，３１５：１３８—１４４．　

Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｓｔｒａｔｅｇｙ　ｏｆ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｃａｎｃｅｒ　ｗｉｔｈ　ｌｉｖｅｒ　ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ　（编校：闫沛）　

Ｙｕ　Ｘｉａｎｑｉａｎｇ　，Ｚｈｅｎｇ　Ｚｈｉｃｈａｏ　Ｇｒａｄｕａｔｅ　Ｓｃｈｏｏｌ　ｏｆ　Ｄａｌｉａｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｌｉａｏｎｉｎｇ　Ｄａｌｉａｎ　１１６０００，Ｃｈｉｎａ；　Ｔｈｅ　Ｓｔｏｍａｃｈ　Ｓｕｒｇｅｒｙ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｌｉａｏｎｉｎｇ　Ｃａｎｃｅｒ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ａｎｄ　Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｌｉａｏｎｉｎｇ　Ｓｈｅｎｙａｎｇ　１　１００４２，Ｃｈｉｎａ．　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｌｉｖｅｒ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｉｓ　ａ　ｌａｔｅ　ｅｖｅｎｔ　ｉｎ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｃａｎｃｅｒ．Ｉｔ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｏｆ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｃａｎｃｅｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ．　Ｎｏｗ　ｓｔａｎｄａｒｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｓｔｒａｔｅｇｙ　ｉｓ　ｉｍｐｅｎｄｉｎｇ．Ｔｈｅ　ａｉｍ　ｏｆ　ＧＣＬＭ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｓｈｏｕｌｄ　ｎｏｔ　ｏｎｌｙ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｌｉｆｅ，ｂｕｔ　ｐｒｏｌｏｎｇ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｐｅｒｉｏｄ．Ｐｒｏｐｅｒｌｙ　ｓｅｌｅｃｔｅｄ　ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｋｅｙ　ｏｆ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｓｏｌｅ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｏｆ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｓ　ｈａｒｄ　ｔｏ　ｇｅｔ　ｇｏｏｄ　ｅｆｆｅｃｔ，ａｎｄ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ａｌｌｉａｎｃｅ　ｉｓ　ｗｉｄｅｌｙ　ａｄｏｐｔｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃ．Ｍｕｈｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ　ｔｒｅａｔ—　ｍｅｎｔｓ　ｍａｋｅ　ｉｔ　ｐｏｓｓｉｂｌｅ　ｆｏｒ　ＧＣＬＭ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｏｆ　ｌｏｎｇ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｐｅｒｉｏｄ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】ｇａｓｔｒｉｃ　ｃａｎｃｅｒ；ｌｉｖｅｒ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ；ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　Ｍｏｄｅｒｎ　Ｏｎｅｏｌｏｇｙ　２０１３，２１（１０）：２３７３—２３７５　

【指示性摘要】胃癌肝转移（ｇａｓｔｒｉｃ　ｃａｎｃｅｒ　ｗｉｔｈ　ｌｉｖｅｒ　ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ，ＧＣＬＭ）是胃癌进展到晚期发生的不良事件，亦　是胃癌治疗失败的重要原因之一，难以达到根治目的，目前临床上始终无法给出规范的治疗策略。现普遍认　为ＧＣＬＭ的治疗应该把提高病人生存，延长生命作为主要目的。治疗成功与否的关键是严格把握适应症，根　据不同病人的具体情况选择合理的治疗方案，单一的治疗方法都难以得到良好的疗效。临床上采取联合治　疗的方式，通过多学科综合治疗提高病人的生存率成为可能。　【关键词】胃癌；肝转移；综合治疗　【中图分类号】Ｒ７３５．２　【文献标识码】Ａ　ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—４９９２．２０１３．１０．７８　【文章编号】１６７２—４９９２一（２０１３）１０—２３７３—０３　

胃癌是中国第三大恶性肿瘤，中国的胃癌死亡率居世界　首位…，主要原因是多数胃癌患者发现时已达到进展期，甚　至出现远处转移。肝转移是导致胃癌治疗失败的重要原因　之一，同时肝脏也是各种恶性肿瘤血行转移最易发生的部位　之一。结直肠癌肝转移患者通过联合化疗的５年生存率是　３０％一５０％，然而胃癌肝转移的预后极差，其５年生存率低　【收稿日期】　【基金项目】　【作者单位】　【作者简介】　【通讯作者】　２０ｌ３—０６—０３　辽宁省自然科学基金（编号：２０１１０２１１０）　大连医科大学研究生院，辽宁大连１１６０００　辽宁省肿瘤医院胃外科，辽宁沈阳１１００４２　于先强（１９８８一），男，山东即墨人，硕士，主要从事胃　癌的转移机制研究及术前辅助化疗相关研究。Ｅ—　ｍａｉｌ：ｙｕｘｉａｎｑｉａｎｇ３０２＠１２６．ｃｏｒｎ　郑志超（１９６４一），男，辽宁沈阳人，博士，教授，主任医　师，主要从事胃癌综合诊治工作，开展胃癌转移相关　机理及化疗敏感性相关基础研究。Ｅ—ｍａｉｌ：ｇａｓｔｒｉｃ＠　】２６．ｃｏｍ　于１０％［２　３。胃癌有超过４０％的患者在其病程中会发生肝转　移　Ｊ。转移灶的切除仅适应于部位局限及病灶较小者，有报　道称仅约有１０％一２５％的转移患者是潜在可切除的　，因　此手术治疗并不作为ＧＣＬＭ的治疗首选。有日本学者报道　把全身化疗作为治疗ＧＣＬＭ的标准，同时遴选符合条件的病　人进行化疗联合局部治疗的方式　Ｊ。最近更多学者推广射　频消融治疗肝转移病灶，因其安全性及有效性已越来越多应　用于临床实践中　。临床通常需要结合病人的临床病理学　特征采用联合治疗的方式。陈凛等　指出ＧＣＬＭ病人的最　佳治疗策略应建立在每一例病人的临床病理学特征基础之　上，利用已有的循证医学证据，通过多学科团队（ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉ—　ｐｌｉｎａｒｙ　ｔｅａｍ，ＭＤＴ）讨论制定个体化方案。　治疗之前首先需要明确ＧＣＬＭ同时性和异时性两个概　念，学者对两者有不同的解释，Ｈｗａｎｇ　ＳＥ等　将同时性　ＧＣＬＭ定义为术前及术中发现的肝转移，或胃癌术后１年内　发生的肝转移，而Ｔｈｅｌｅｎ等将其定义为胃癌术后６个月发生　的肝转移。异时性指发生于术后２年内的肝转移。目前临　・２３７４・　床通常采用同时性概念进行表述。目前从ＧＣＬＭ治疗方法　上主要有全身化疗，手术切除，消融治疗，介入治疗，放射治　疗，分子靶向治疗，肝移植及最佳支持治疗（ｂｅｓｔ　ｓｕｐｐｏ￣　ｃａｒｅ，ＢＳＣ）Ｅ９］等。在严格控制适应症的情况下，联合应用以　上治疗策略通常可以使病人获益。本文对目前胃癌肝转移　的治疗作以下综述。　１全身化疗　全身化疗作为胃癌肝转移治疗的主要方式主要包括新　辅助化疗（ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，ＮＣＴ），术后辅助化疗，　姑息化疗。前者是通过化疗使病灶减小，达到减期的作用，　从而更有利于病灶的切除，术后辅助化疗主要针对术后复发　的化疗方式，以上两种化疗方式均通过配合手术而提高病人　生存，而姑息化疗则是针对难以外科手术切除的晚期胃癌病　人来提高生存。转移性胃癌的化疗方案不断在发展，但标准　的化疗方案仍未确立。常用的化疗药物主要包括氟尿嘧啶　类及其前体药物的口服药（卡培他滨，替吉奥），紫杉类（紫　杉醇，多西紫杉醇），铂类（顺铂，奥沙利铂），拓扑异构酶Ｉ抑　制剂（伊立替康）。日本临床肿瘤组进行的Ｓ一１　ＩＩＩ研究证　明，Ｓ一１单药疗效不低于５一Ｆｕ单药疗效，伊立替康＋顺铂　的疗效不优于５一Ｆｕ单药疗效。但亚组分析表明伊立替康　＋顺铂治疗有目标病灶（淋巴结，转移）的病人ＰＦＳ和ＯＳ优　于无目标病灶的病人。此研究提示胃癌肝转移病人的化疗　以联合用药的方式为佳。目前除经典的ＤＣＦ及ＥＣＦ方案　外，ＮＣＣＮ指南中国版暂不推荐以上方案。当然，不同地区对　于胃癌肝转移化疗有不同推荐，例如美国力推ＤＣＦ方案，欧　洲以ＥＣＦ和ＥＯＸ方案为主，而韩国则主张ｘＰ方案　，统一　的晚期胃癌化疗方案需要规范。　２外科手术　由于胃癌发生肝转移时起病隐匿，转移灶常跨叶生长甚　至呈多灶弥漫播散，并且常合并腹膜及广泛淋巴结转移，发　现时多数患者因病灶多发从而难以手术切除。Ｂｉｎｅｓ　ＳＤ　等　曾报道术后５年生存率为１１％一１９％，Ｓａｉｔｏ　Ａ等　也　报道过他们的研究术后５年生存率可达１９％一３４％。目前　认为，ＧＣＬＭ患者获得根治的唯一手段为外科手术彻底切除　胃癌的原发病灶及肝转移灶。胃癌肝转移病人手术切除治　疗的条件有严格规定，即原发病灶可行胃癌Ｄ２切除；肝转移　灶局限于单叶，并且单发灶小于等于４ｃｍ或者多发灶小于３　个；无腹腔种植转移或者其他肝外转移病灶；另外要求具备　肝转移切除的丰富技术并且保证残余肝脏功能。也有学者　报道ＧＣＬＭ病人行外科手术治疗的适应证为单发肝转移灶，　病灶直径小于５ｃｍ并且无其他转移情况　。然而，ＧＣＬＭ　病人术后复发率高达４７％一７３％，通常术后肝复发病人再次　行肝切除的效果极差，术后联合全身化疗，消融等治疗方式　是必要的。　对于无法施行根治性手术的胃癌肝转移病人，通常采取　姑息手术联合化疗的方案，其主要目的是提高生存质量，延　长生命。Ｔｓｕｊｉｍｏｔｏ　Ｈ等　的研究证明对于单个不可治愈因　素的晚期胃癌病人进行姑息手术，可以延长病人生存期，其　中位生存期为８．０—１６．３个月，而未进行手术病人的ＭＳＴ为　２．４—６．８个月。然而如果胃癌出现肝转移以外诸如腹腔种　植转移及其他器官转移，那么姑息性手术并不使生存获益。　Ｋｗｏｋ　也证明了这一点。姑息性手术包括姑息性胃非切除　手术和胃切除手术，前者包括胃空肠吻合术，胃造日术以及　于先强，等　胃癌肝转移治疗研究进展　空肠造口术等，后者又可根据肿瘤的位置不同分为近端胃大　部切除术，远端胃大部切除术和全胃切除术。因此单纯的手　术切除往往难以达到满意的治疗效果，联合治疗的治疗策略　尤为重要。　３消融治疗　胃癌肝转移的射频消融技术属低侵害性治疗方式，相对　于手术治疗不仅具有较好的安全性，还降低了治疗风险，大　大减少了术后并发症的发生，也因其简单易行的操作方式逐　步引起重视。现阶段，应用于临床的射频消融方式主要有无　水酒精，射频消融（ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ　ａｂｌａｔｉｏｎ，ＲＦＡ），激光消融，　冰冻消融，微波消融（ｍｉｃｒｏｗａｖｅ　ａｂｌａｔｉｏｎ，ＭＷＡ）等。目前应　用于临床的消融方式主要为射频消融，该方式应用于原发肝　癌及转移性的治疗已经有１Ｏ年的历史　，因其安全性及有　效性广泛应用于临床治疗。临床上消融并不作为单纯治疗　的方式应用，通常基于在胃癌病灶根治性切除的基础上对肝　转移灶进行术中消融，术后联合全身化疗可以取得良好效　果。整个过程在影像学仪器如超声或者ＣＴ引导下经皮，经　腹腔镜途径或者开放手术途径进行操作。２０１０年，Ｋｉｍ　ＨＲ　等　报道过胃癌肝转移患者经ＲＦＡ治疗和全身化疗治疗的　回顾性对照研究，结果“手术＋ＲＦＡ”治疗组的患者１，３，５年　存活率分别为６６．８％，４０．１％，１６．１％，ＭＳＴ为３Ｏ．７个月，明　显优于后者的治疗效果，并且发现转移灶的大小及数目共同　决定ＲＦＡ的治疗效果，直径＜５ｃｍ的病灶可以完全被ｆ肖融，　此时病灶数目便成为决定预后的主要因子，然而当病灶直径　＞５ｃｍ时ＲＦＡ治疗的治疗效果明显降低，不过也有学者认　为，随着ＲＦＡ治疗设备及技术的不断成熟，消融治疗的病灶　大小和数目也在扩大。　４介入治疗　肝动脉栓塞（ｔｒａｎｓａｒｔｅｒｉａｌ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＴＡＥ）最初用于治　疗不可切除的原发性肝肿瘤，近些年也不断应用于转移性肝　肿瘤的治疗，单纯使用对生存期无明显延长，它通过缩小转　移灶从而为手术切除病灶创造机会。肝动脉灌注化疗（ｈｅ—　ｐａｔｉｃ　ａ￣ｅｆｉａｌ　ｉｎｆｕｓｉｏｎ，ＨＡＩ）利用化疗药物的首过效应，使肝转　移灶具有较高的药物浓度，从而消除了全身化疗的毒　副反应。有研究称ＨＡＩ的有效率为６２．５％一８３．０％，ＭＳＴ　为１６．５—３６．１个月。经肝动脉栓塞化疗（ｔｒａｎｓａｒｔｅｒｉａｌ　ｃｈｅｍｏ—　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＴＡＣＥ）通过血管栓塞物阻断肿瘤血供，报道　称　驯肝转移瘤血供以肝动脉为主，使局部获得较高的化疗　药物浓度，可使６０％的肝转移灶缩小”　。目前应用于临床　的栓塞物有胶原，明胶海绵，聚乙烯醇，碘普罗胺等。　５放射治疗　放射治疗可用于术后辅助治疗，通常参考Ｓｍａｌｌｅｙ　ＳＲ　等　提出的胃癌根治术辅助放疗共识而定。但目前尚无确　切的证据说明放疗疗效对预后的影响，因此不作为常规使　用。需要注意，单纯的放疗并无效果，多联合其他治疗方式　共同应用才有可能提高生存期。由于放射治疗的毒副反应　和机体损伤较大，需定期检测血常规，肝肾功能，心电图等指　标。有学者指出，对于高龄，全身转移，以及组织类型为黏液　腺癌和印戒细胞癌的病人不主张放射治疗。　６分子靶向治疗　分子靶向治疗作为胃癌综合治疗的一部分主要应用于　靶点（ＥＧＦＲ，ＨＥＲ２，ＶＥＧＦ等）明确的胃癌治疗。２０１０年　Ｌａｎｃｅｔｌ２　报道了著名的ＴｏＧＡ试验结果，这是第一个证明靶