家庭寄养协议书
甲方：xxx社会福利院
乙方：
为了发扬中华民族爱幼护幼的优良传统，使不幸孤儿回归家庭，融入社会，塑造儿童健康心理和性格，维护被寄养儿童合法权益，促进被寄养儿童健康成长，根据中华人民共和国《家庭寄养管理暂行办法》，遵循平等自愿公平和诚实信用的原则，双方就孤儿家庭寄养事项协商一致，订立本合同。
一、乙方的权利、义务及职责：
（一）应乙方申请并同意接收寄养甲方所属孤儿一名：姓名：，性别：，出生日期：年月日，籍贯：。
（二）乙方承诺完全符合以下寄养家庭必须具备的条件：
1.有本市常住户口和固定住所。被寄养儿童入住后，人均居住面积不低于当地人均居住水平。
2.有稳定的经济收入，家庭成员人均收入水平在当地人均收入处于中等水平以上。
3.家庭成员未患有传染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄养儿童成长的疾病。
4.家庭成员无犯罪记录，无不良生活嗜好，关系和睦，与邻里关系融洽。
5.乙方的年龄必须在三十岁至四十五岁之间，身体健康，具有照料儿童的能力经验，初中（或相当于）以上文化程度。
（三）乙方在寄养期间必须履行下列义务：
1.保障被寄养儿童的人身安全，无偿抚养被寄养儿童，承担生活费、医疗费等费用。
2.对被寄养儿童提供生活照料，帮助其提高生活的自理能力，按照甲方的要求定时记录填写抚养记录，在合同期满后将抚养记录等资料交给甲方。
3.培育被寄养儿童树立良好的思想道德观念。
4.按国家规定安排被寄养儿童接受学龄前教育和义务教育。负责与学校沟通，配合学校做好寄养儿童的教育工作。
5.定期向甲方反映被寄养儿童的成长情况。
6.其他应当保障被寄养儿童权益的义务。
二、甲方的权利、义务与职责
1.甲方定期培训寄养家庭中的主要照料人，并指导寄养工作。
2.为寄养家庭养育被寄养儿童提供技术性服务。
3.定期探访被寄养儿童，及时解决存在的问题。
4.监督评估寄养家庭的养育工作。
5.建立健全被寄养儿童和寄养家庭的文档资料。
三、寄养协议的履行
1.双方签订寄养协议后，必须对寄养儿童安排试寄养，实施试寄养的时间最长不得超过日。
2.寄养协议中约定的主要照料人不得随时变更。确需变更的，经甲方同意后在家庭寄养协议主要照料人一栏中变更。
3.乙方因家庭经济条件发射变化，不能继续寄养被寄养儿童时，应与甲方解除寄养协议。寄养协议解除后，被寄养儿童由甲方另行安置。
4.乙方不履行本协议约定的义务，由甲方负责向乙方所在民政部门报告，责令其改正，必要时可以解除寄养协议；对被寄养儿童造成人身侵害的，应当赔偿并追究其法律责任。
5.其他未尽之事，由双方共同协商解决。
四、本协议一式两份，甲、乙方各执一份。双方签字盖章后生效。
甲方（盖章）：乙方（签字）：
负责人（签字）：年月日年月日
监证机关（盖章）：年月日
附件：
乙方需提供下列证明：
1.乙方的县、市级医院健康证明。
2.当地派出所户籍证明和身份证的原件及复印件。
3.社区证明。
4.工作单位证明。
5.要求寄养申请书。
要求寄养申请书
宁国市社会福利院：系夫妻，现居住在宁国市乡（镇）村组号。家庭条件符合有关寄养的条件，夫妻双方一致同意寄养一名弃婴（儿童），并自愿与贵院签订寄养协议。
我们保证严格履行寄养协议约定的义务，遵守国家的法律法规规定。
申请人：
年月日篇二：弃婴儿家庭寄养协议书
孤残儿童家庭寄养协议书
甲方：
法定代表人（授权代理人）：
乙方：姓名（男）身份证号码；
姓名（女）身份证号码。
为了更好地推进我市孤残儿童家庭寄养工作，让更多的儿童回归家庭，
融入社会，塑造儿童健康心理和性格，促进健康成长，甲方根据乙方的申
请要求，经审查同意乙方作为我院开展孤残儿童寄养的家庭。为了维护被
寄养儿童的合法权益，根据中华人民共和国《家庭寄养管理暂行办法》，遵
循平等自愿，公平和诚实信用的原则，双方就寄养儿童有关事项协议如下：
一、乙方的权利、义务及职责：
（一）乙方自愿照料寄养儿童名：
姓名：，性别：，出生年月：；
姓名：，性别：，出生年月：；
姓名：，性别：，出生年月：。
（二）寄养家庭必须具备以下条件：
1．儿童寄养居住面积不低于70平方。
2．有稳定的经济收入，家庭成员人均收入水平在当地人均收入处于中等水平以上。
3．家庭成员未患有传染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄养儿童成长的疾病。
4．家庭成员无犯罪记录，无不良生活嗜好，关系和睦，与邻里关系融洽。
5．乙方的主要照料人年龄必须在30岁至55岁之间，身体健康，具有照料儿童的能力经验，初中以上文化程度。
（三）乙方在家照料期间必须履行下列义务：
1．被寄养儿童在寄养家庭照料期间，乙方必须尽到监护义务，及时做好用水、用电安全，防火、防中毒、防走失，确保儿童的生命安全，如果联系电话：
发生安全责任事故，甲方终止寄养，并保有追究其法律责任的权利。
2．对被寄养儿童提供生活照料，降低残障程度，帮助其提高生活的自理能力。
3．培育被寄养儿童树立良好的思想道德观念。
4．按国家规定安排被寄养儿童接受学龄前教育和义务教育。负责与学校沟通，配合学校做好被寄养儿童的教育工作。
5．定期向我院反映被寄养儿童的成长情况。
6．如被寄养儿童发生疾病，乙方负责送医治疗，再凭发票到本院报销。
7．其他应当保障被寄养儿童权益的义务。
二、甲方的权利、义务与职责
(一)负责寄养协议的备案审查，监督寄养的履行。
(二)定期巡查寄养家庭，指导养育、教育、医疗康复等方面工作，及
时解决存在的问题。
(三)监督、检查、评估寄养家庭的养育、教育、康复质量。
(四)与有关部门协商，及时解决家庭寄养工作中存在的困难和问题。
三、寄养协议的履行
（一）寄养协议中约定的主要照料人不得随意变更。确需变更的，经
甲方同意后在家庭寄养协议主要照料人一栏中变更。
（二）乙方因家庭经济条件发生变化，不能继续寄养被寄养儿童时，
应与甲方解除寄养协议。寄养协议解除后，被寄养儿童由甲方另行安置。
（三）寄养儿童生活费于每月15日前发放。
（四）其它未尽之事，由双方共同协商解决。
（五）本协议书正本一式二份，甲、乙双方各执一份。
（六）本协议书自双方签字、盖章后生效。
甲方（盖章）：乙方（签字）：
_________年____月____日篇三：家庭寄养协议书
家庭寄养协议书
甲方：_________
乙方：_________
为了发扬中华民族爱幼护幼的优良传统，使不幸孤儿回归家庭，融入社会，塑造儿童健康心理和性格，维护被寄养儿童合法权益，促进被寄养儿童健康成长，根据中华人民共和国《家庭寄养管理暂行办法》，遵循平等自愿，公平和诚实信用的原则，双方就孤儿家庭寄养事项协商一致，订立本合同。
一、乙方的权利、义务及职责：
（一）乙方同意接收寄养甲方所属儿童村孤儿一名：姓名：_________，性别：_________，出生：_________年_______月_______日，籍贯：_________。
（二）寄养家庭必须具备以下条件：
1.有本市常住户口和固定住所。被寄养儿童入住后，人均居住面积不低于当地人均居住水平。
2.有稳定的经济收入，家庭成员人均收入水平在当地人均收入处于中等水平以上。
3.家庭成员未患有传染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄养儿童成长的疾病。
4.家庭成员无犯罪记录，无不良生活嗜好，关系和睦，与邻里关系融洽。
5.乙方的年龄必须在三十岁至四十五岁之间，身体健康，具有照料儿童的能力经验，初中（或相当于）以上文化程度。