与乡镇卫生院双向转诊协议

XXX医院

与基层医疗单位双向转诊

协议书

为了充分合理利用现有卫生资源，促进农村医疗卫生事业发展，为了更好方便患者，服务于群众，更好的促进上下级医院之间的技术交流与协助，提高双方社会效益，特制定双方转诊协议如下：

甲方：长治县人民医院

乙方：

一、甲乙双方积极开展双向转诊，甲方帮助乙方解决遇到的疑难问题，为乙方培养卫生技术人才及管理人才。

二、对乙方医院介绍来的患者，凭介绍信在条件允许的情况下，优先挂号、优先就诊、优先入院、优先手术。

三、乙方医院转到甲方医院的病人，经会诊手术或适当治疗后，仍需住院治疗者，在乙方医院有条件的情况下，征得病人及家属的同意后，要及时转回乙方医院进行治疗。

四、乙方医院如需邀请甲方医院医生进行讲学会诊、手术以及病员抢救，甲方要积极安排不得推诿拒绝。

五、在相互转诊时，要根据病人情况，派出医护人员护送，配齐抢救药品，防止意外发生。

六、甲方对乙方选送的学习进修人员要优先安排，重点培养。

七、本协议从甲乙双方签字、盖章之日起生效，有效期三年。

甲方：ＸＸＸ医院乙方：ＸＸＸ医院

联系人：联系人：

联系电话：联系电话：

签字日期：年月日

夏张镇卫生院双向转诊制度 为了给患者提供方便、快捷、优质，连续性的医疗服务，进一步加强我院与上级医院之间的联系，逐步形成一个有序的转诊网络，特制定本制度。 一、高度重视双向转诊工作，对于病情危重或难治性疾病，医院应结合患者意愿，宣传、鼓励、动员患者转入相应的上级医院进行进一步治疗。 二、建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，将其作为工作的重点任务之一。医院成立双向转诊领导小组，业务副院长为组长，医疗股长为副组长，各临床科室科主任为成员。 三、双向转诊协议医院双方要保持通讯畅通，遇危、急病人和大批伤员时直接沟通，建立急救绿色通道。 四、我院负责接收上级医院转回的病情稳定患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。如遇急重症患者，根据病情，协议医院拨打我院急救电话或将病人转入我院急诊科室，急诊科室任何医务人员不得延误及推委病人，要保证及时、有效的抢救治疗。转诊预约专线电话。 五、根据患者病情需要，病房科主任或诊疗组长认定确需要转出的病人，需与上级医院或兄弟医院做好联系，保证病人在转出过程中病人的安全。 六、转诊程序 （一）转入病人：接转诊病人后，在相应科室进行转诊登记，实行优先就诊、检查、交费、取药；需住院者优先安排。 （二）转出病人：根据病情，需要转到上级医院进一步治疗的患者，在征得科室主任同意、患者及家属同意后，科室医生进行登记、填写转诊病情介绍单，联系好上级医院，医护人员要护送患者转院，确保患者安全转入上级医院，并做好病情交接工作。符合下转条件者在征得科室主任同意、患者及家属同意后，由科室医生进行登记、填写转诊病情介绍单，并联系好下级医院。由患者家属附带相关诊疗资料，将患者转送至下级医院。 七、双向转诊需具备的条件 （一）转上级医院条件（除急诊抢救外）

转诊协议书 甲方(洛阳**医院)： 乙方( )： 为提高社区卫生服务质量，推动社区卫生服务工作全面开展，确保人民群众医疗安全，甲乙双方经过协商，就开展社区医疗卫生服务转诊合作达成如下协议： l、乙方在开展社区医疗卫生服务过程中，凡遇危、急、难、重症，难以实施有效救治的病例；不能确诊的疑难复杂病例；重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；疾病诊治超出医疗机构核准诊疗登记科目的病例；需要到上一级医院做进一步检查，明确诊断的病例；其他因技术、设备条件限制不能处置的病例等，不宜在乙方处诊治时，应及时与甲方联系，并转送到甲方诊治或请甲方会诊。 2、乙方在孕产妇系统管理中，凡所有筛检出的高危孕产妇，应及时转送甲方继续实施进一步管理，以确保孕产妇安全。 3、乙方限于功能定位和医疗条件而不能开展的诊疗、检查项目，应优先介绍患者来甲方诊疗和检查。 4、甲方指定专人负责转诊工作，对转诊来的病人进行认真登记，并开通“绿色转诊通道”，对乙方转送的急、危、重病人和高危孕妇，及时组织会诊处理，为病人提供优质、便捷的服务。 5、甲方承担对乙方卫技人员的进修、培训任务，并不定期组织医疗专家去乙方处会诊、义诊、协助其工作，以互相促进，共同提高。 6、甲方应及时向乙方提供所转送病人的有关诊疗资料，推荐需要后续康复治疗的病人去乙方。 7、乙方发生医疗纠纷时，根据乙方要求，甲方尽力提供技术上的帮助。 8、其它未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。 9、本协议自签定之日起执行。

10、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，报西工卫生局一份。甲方（盖章）：洛阳**医院乙方（盖章）： 负责人（签字）负责人（签字）：

甲方： 乙方： 为加强与基层卫生服务机构及上级医院的医疗技术协作与业务交流，合理利用卫生资源，实现大病在医院、小病在基层的工作目标，为患者提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊及技术指导合作关系，就开展以上工作，达成如下协议： 一、甲方责任： 1、医生要熟悉转诊单位的基本情况。 2、协助病人选择合适的治疗方案。 3、遇有符合下转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议单位，不得索取任何费用； 4、下转病人要填写《酒泉市中医院双向转诊单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况及下一步的治疗康复计划，由经治医师签字并加盖公章； 5、定期派出专家到协议单位进行巡诊。免费接受乙方派出的医护人员进修培训；免费到乙方开展健康教育、保健咨询。 6、要将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策辑印成材料，发至协议单位，方便乙方转诊。 二、乙方责任： 1、建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作。 2、上转病人时要填写本单位双向转诊单，注明患者的治疗情况，加盖公章（或诊断专用章）。 3、对甲方下转来的病人要认真进行登记。

4、对甲方下转来的患者实行“绿色通道，优先服务”； 5、实行资源共享，对甲方下转来的患者不作不必要的重复检查。本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。 附件：1、酒泉市中医院双向转诊指征 2、酒泉市中医院双向转诊流程 3、双向转诊(上转)、(下转)单 4、双方单位主要负责人联系表 甲方：(公章）乙方： (公章）甲方负责人签名：乙方负责人签名：日期：日期：

编号： ______________ 双向转诊协议书 甲方： __________________________ 乙方： __________________________ 签订日期： _____ 年 ____ 月_____ 日甲方（社区卫生服务机构）：法定代表人： 乙方（医疗机构）：

法定代表人： 为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则， 经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下。 一、甲方（社区卫生服务机构）责任 1、医生要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格, 协助和指导病人选择合适的专家和检查项目。 2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议医院，不得索取任何费用。 3、危急重症患者转诊时必须谨慎，应第一时间就地抢救处理，转院时需派专人护送，并向接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料。 4、遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院。 5、遇有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情。 6、上转病人要填写《双向转诊（转出）单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况， 由经治医师签字并加盖公章。 7、对上级医院转回社区卫生服务机构进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔 接工作。 二、乙方（医疗机构）责任 1、指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码实行24 小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量。

双向转诊制度 一、为加强与基层卫生服务机构及上级医院的医疗技术协作与业 务交流，合理利用卫生资源，实现大病在医院，小病在社区的工作目标，为患者提供安全有效，便捷，经济的医疗服务，特制定本制度。 二、逐步建立服务规范，运转有效的双向转诊网络。医院患者下 转以乡镇卫生院及周边社区卫生服务站为主，逐步扩大到周边县区；上转以市内外三级医院为依托，加强技术协作与交流，达到以患者为中心，提高医院医疗与服务质量，构建和谐医患关系。 三、双向转诊原则 1、患者自愿的原则：从维护患者利益出发，充分尊重患者的选择权，切实当好患者的“参谋”。 2、分级诊治的原则：小病，常见病在基层，社区；危急重症在上级医院。 3、就近转诊的原则：根据患者病情和医疗机构服务可及性，就近转诊患者，做到方便，快捷。 4、针对性和有效性原则：根据患者的病情有选择地将患者转诊到专科，专病特色明显的医疗机构，提高患者诊治的有效性。 5、无缝式管理的原则：建立起有效，严密，实用，畅通的上下转诊渠道，为患者提供整体性，持续性的医疗服务。 四、双向转诊临床标准。 1、上转标准 ①本院临床各科急危重症，卫生服务机构难以实施有效救治的病例。 ②不能确诊的疑难复杂病例。 ③重大伤亡事件中，处置能力受限的病例。

④疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例。 ⑤需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例。 ⑥其他因技术，设备条件限制不能处置的病例。 2、下转标准 ①急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例。 ②诊断明确，不需要特殊治疗的病例。 ③各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀。 ④需要长期治疗的慢性病病例。 ⑤老年护理病例。 ⑥自愿要求转回基层医疗机构者。 ⑦一般常见病，多发病病例。 五、双向转诊管理规范 1、双向转诊医院应签订双向转诊协议，规定双方的权利和义务，以确保转诊的畅通，转诊协议时效自定，过期应再续签。 2、双向转诊协调由医教部具体负责，急诊科，门诊部负责上转患者的登记与统计。 3、医院应对协作单位进行业务技术指导，并免费为其培养卫生技术骨干。 4、对于在协作单位抢救患者，如需要医院支援，医院在接到邀请后应立即派出医务人员出诊，就地参与抢救。需要转院的患者可直接送医院治疗。协作医院对疑难杂症提出会诊要求者，医院委派相关专家前往会诊，无特殊原因不得推诿。 5、先安排住院。 6、实行资源共享，以上转来的患者根据病情合理检查，合理诊断，

双向转诊合作协议书 甲方： 乙方： 为进一步提高卫生院患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率，按照省、市、区双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下： 一、甲方责任： l．设立专线电话，实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量。 2．对卫生院转来的病人要认真进行登记，并由首诊科室安排人员将患者送至病区，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务。 3．对卫生院转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。对卫生院转诊来的患者无特殊情况不做不必要的重复检查。 4.对卫生院提供及时的会诊或急会诊，协助卫生院处理疑难病症。免费开展健康教育、保健咨询。采取长期进修或短期培训的方式，免费为卫生院培训业务骨干。 5．将本单位简介、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至卫生院医生手中，方便卫生院医生转诊。积极为卫生院提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，乙方可按要求留取标本，送往甲方进行检验。

6．对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回卫生院，下转病人时，填写《双向转诊单》，向卫生院卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回卫生院后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原卫生院卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。 二、乙方责任： 1. 卫生院医生应熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目。协助或指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往上级医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支。 2．乙方上转病人时填写《双向转诊单》，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公章。 3.危急重症患者上转时，乙方派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料。 4．遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院。 5．遇有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情。 6．遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至甲方，不得索取任何费用。 7．对上级医院转回进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。要逐步扩大居民健康档案的建档率，并实行动态管理和信息化管理。

医院双向转诊管理制度 一、转诊指征 (一）上转指征 根据患者病情,基层医疗卫生机构应将下列情形得病例及时转至二级及以上医院（含专科、中医、中西结合等医院)与妇幼保健院。 1、涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记得诊疗科目范围得； ２、依据《医疗技术临床应用管理办法》基层医疗卫生机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质得; 3、重大伤亡事件中伤情较重、急性中毒者症状较重及临床各科急危重症,病情属本医疗机构难以控制与无能力处理得; ４、在基层医疗卫生机构就诊3次以上（含3次)仍不能明确诊断,需要进一步诊治得; 5、病情复杂,医疗风险大、难以判断预后得； 6、依据有关法律法规,需转入专业防治机构治疗得; 7、其它情况。 (二)下转指征 有下列情形得患者在征得患者或家属得同意后,二级及以上医院(含专科、中医、中西结合等医院）与妇幼保健院可将其转回基层医疗卫生机构治疗或管理： １、普通常见病、多发病,基层医疗卫生机构有能力诊治得; 2、诊断明确得患者,处理后病情稳定,已无需继续住院但需长期管理得; ３、各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊得;

4、各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗得； 5、市、县卫生行政部门规定得其它情况。 二、双向转诊基本原则 双向转诊过程中,必须遵循以下原则: (一）分级医疗原则 为合理利用医疗基层医院充分发挥基层医疗卫生机构功能,常见病、多发病主要基层医院诊疗，疑难危重疾病则根据病情实施逐级转诊;经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期、符合下转指征得病例,则转回基层医疗卫生机构接受康复、护理支持与管理。 基层医院作为一定区域范围得医疗卫生服务中心,应承担对周边区域内一般卫生院得转诊服务;连队卫生室,在基层医院得指导与管理下,应积极参与下转病人得治疗服务工作。 (二)就近转诊原则 根据医疗机构区域布局,应按方便、及时、快捷得原则就近转诊，有特殊约定转诊关系得除外。 (三)自主选择原则 首诊医疗机构引导转诊时应当尊重患者得知情权,认真介绍可转往得医院,最终由患者自主选择就是否转诊及转往得医院。 （四)逐级上转原则 患者因病情需要上转,除非特殊原因,原则上应转往本医疗机构之上级医院,实施逐级转诊。 三、转诊程序 （一)填写转院转诊申请单

编号：_______________ 合作双向转诊合同 甲方： _______________________ 乙方： _______________________ 签订日期： ___ 年_____月_____ 日 甲方:

乙方: 为了更好的充分利用、合理优化现有的医疗资源，达到优势互补，医疗资源共享，降低医疗费用,方便患者就医的目的，按照医院管理的相关规定。特签署本协议。 一、双向转诊的临床标准 1、甲方向乙方转诊的临床标准 （1）各种危、重症患者经过救治后，病情稳定或缓解进入疗养康复期者； （2）诊断明确，需要长期治疗的慢性病患者； （3）各种恶性肿瘤的晚期临终关怀； （4）老年护理患者； （5）经治疗后病（伤）情稳定具有出院指征，家属要求继续康复治疗者。 2、乙方向甲方转诊的临床标准 （1）各种损伤（工伤、交通事故、房屋倒塌、烧、烫伤等），伤情严重或较重者； （2）各种急性中毒（毒物、毒气、毒品等）症状严重或较重者； （3）各种原因致大岀血、咯血者； （4）急、慢性疾病，病情较危、重者； （5）诊断不明确或常规治疗无效的病例，疑难复杂病例； （6）凡属《手术分级管理规范》的甲、乙类较大手术病例； （7）患恶性肿瘤需要化疗者。 所有需要双向转诊的病人，转岀方必须与病人和/或家属充分沟通，征得病人和/或家属的同意后方可进行。 二、双方的责任和义务 1、甲方的责任和义务 （1）病人转出前应事先电话通知乙方，以做好必要的收治准备工作。 （2）向乙方提供必要的病历资料（包括辅助检查的结果）。

（3）向乙方提供转出病人的诊疗计划。 （4）转出病人在诊疗过程中遇到乙方不能解决的医疗问题时，甲方无条件的向乙方提供医疗支 持。（5）转出病人在诊疗过程中发生病情变化需要转回甲方时，甲方无条件地接受。 （6）甲方负责将本方转出病人送到乙方；如乙方向甲方转出病人乙方无转送车辆时，由甲方负 责安排车辆接回。2、乙方的责任和义务 （1）病人转出前应事先电话通知甲方，以做好必要的收治准备工作。 （ 2）向甲方提供必要的病历资料（包括辅助检查的结果） 。 （3）转出病人在病情稳定后需要转回乙方时，乙方应经可能的优先安排接受。 本协议的解释权归甲乙双方。本协议未尽事宜由甲乙双方协商解决。 乙方： 代理人： 日期：甲方： 代理人： 日期：

甲方： 乙方： 为进一步规范重性精神疾病患者的管理，提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级管理的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下： 一、甲方责任 1、由防保科（重性精神疾病管理科）协调双向转诊工作，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量； 2、对各医疗服务机构转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊； 3、对各医疗服务机构转来的患者实行优先就诊； 4、对各医疗机构上报的疑似精神病患者，罗源县精神病医院要及时派专科医生确诊，需住院的病人，按照《双向转诊管理办法》规定执行。若入院3日后确诊为非精神病，由罗源县精神病医院联系各医疗服务机构将患者送回； 5、对经住院治疗后病情好转且符合下转条件的患者应及时联系患者所属乡镇卫生院或社区服务中心，转回各医疗服务机构进一步康复治疗。下转病人时，由主管医生填写《双向转诊（回转）单》和《出院信息单》，向各医疗服务机构提供患者治疗情况说明，转回各医疗服务机构的后续治疗、康复方案及诊治医生签名等材料。 二、乙方责任 1、各级精防人员要熟悉罗源县白塔卫生院的基本情况； 2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者家属同意的基础上，有义务将患者转诊至罗源县精神病医院，不得索取任何费用；

3、肇事肇祸患者需在征得家属同意后，联系当地派出所，由派出所工作人员、精防人员及家属一起将患者送至罗源县精神病医院。发生严重药物不良反应的患者转诊时必须谨慎，应第一时间就地处理，转院时需派专人护送，并向接诊医生说明病人病情并提供相关资料； 4、发现疑似精神病人，各医疗服务机构要及时填写《异常行为线索调查表》，并及时报罗源县精神病医院防保科（重性精神疾病管理科）。若出现肇事肇祸现象的疑似精神病人，可在征得家属同意后联系当地派出所，由家属、派出所、各医疗机构精防人员一起将患者送至罗源县精神病 5、上转病人时各医疗服务机构要及时报罗源县精神病医院防保科（重性精神疾病管理科），并填写《双向转诊（转出）单》，详细填写患者的基本情况等，由转诊医师签字并加盖公章； 6、对上级医院转回医疗服务机构的患者，进行后续治疗和康复指导，做好相关衔接工作。 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。 本协议有效期：年月日至年月日。 甲方：(公章）乙方：(公章） 甲方负责人签名：乙方负责人签名： 日期：日期：

双向转诊制度 为了给患者提供方便、快捷、优质，连续性的医疗服务，进一步加强我院与上、下级医院之间的联系，逐步形成一个有序的转诊网络，特制定本制度。 一、高度重视双向转诊工作，对于只需进行后续治疗、疾病监测、康复指导， 护理等服务的患者，医院应结合患者意愿，宣传、鼓励、动员患者转入相应的乡镇卫生院或社区卫生服务中心，由下级医院完成后续康复治疗。 二、建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，将其作为工作的重点任务 之一。医院成立双向转诊领导小组，业务副院长为组长，医务科科长为副组长，各临床科室科主任为成员。 三、双向转诊协议医院双方要保持通讯畅通，遇危、急病人和大批伤员时直 接沟通，建立急救绿色通道。 四、我院负责接收各乡镇卫生院、社区卫生服务中心转诊的患者,上级医院转 回的病情稳定患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。如遇急重症患者，根据病情，协议医院拨打我院急诊科急救电话或将病人转入我院急诊科，急诊科任何医务人员不得延误及推委病人，要保证及时、有效的抢救治疗。转诊预约专线电话。 五、根据患者病情需要，病房科主任或诊疗组长认定确需要转出的病人，需 与上级医院或下级医院做好联系，保证病人在转出过程中病人的安全。 六、转诊程序 （一）转入病人：接转诊病人后，在急诊科进行转诊登记，实行优先就诊、检查、交费、取药；需住院者优先安排。 （二）转出病人：根据病情，需要转到上级医院进一步治疗的患者，在征得科室主任同意、患者及家属同意后，科室医生进行登记、填写转诊病情介绍单，联系好上级医院，医护人员要护送患者转院，确保患者安全转入上级医院，并做好病情交接工作。符合下转条件者在征得科室主任同意、患者及家属同意后，由科室医生进行登记、填写转诊病情介绍单，并联系好下级医院。由患者家属附带相关诊疗资料，将患者转送至下级医院。 七、双向转诊需具备的条件 （一）转上级医院条件（除急诊抢救外） 1.由于我院治疗条件有限，不能实施有效救治，且转运途中风险相对较小的患者； 2.多次诊断不明确或治疗无效的病例，疑难复杂病例； 3.甲、乙、丙类传染病及其他需要住院治疗的新发传染病人； 4.疾病诊治超出我院核准诊疗登记科目的病例，因技术、设备限制或其他原因

转诊合作协议书 甲方：衡水现代泌尿专科医院（河北大学附属医院合作医院） 乙方： 为响应贯彻国家新医改政策及我省关于促进城乡医疗卫生事业协调发展的文件精神，提高医疗资源的合理配置利用及基层医疗机构技术水平及服务能力，有效解决广大基层群众疑难、危重及高技术含量手术患者的医疗需求，充分发挥我院优质专科医疗资源优势，本着互惠双赢的原则，经甲乙双方协商决定，建立转诊合作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下： 一、甲方责任与义务： 1、成立转诊服务部，建立转诊绿色通道，专人负责转诊工作。 负责人：联系电话 2、甲方对乙方转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊。 3、对乙方转来的患者实行免收挂号费、实行优先就诊、检查、交费、取药、优先安排住院的政策。 4、甲方负责乙方转诊患者在甲方治疗、住院期间的医疗安全，做到合理检查、规范治疗、阳光收费、热情服务。对于各区、市、县新农合及衡水市医保患者享受相关出院即报政策。 5、甲方将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策等信息及宣传材料及时通知、发放给乙方，方便转诊。 6、甲方为乙方免费提供业务范围内的人员技术支持，并定期或不定期举办业务技术培训、授课、讲座等，免收培训费，根据具体内容授予响应继续医学教育学分（学分授予以上级部门核准情况为准）。甲方应乙方申请可为其提供住院医师进修培训机会，具体事项另行通知。 二、乙方责任与义务：

1、乙方医生要熟悉甲方医院各科室的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格。 2、乙方医生要协助病人选择合适的专家和检查项目。 3、乙方遇有符合转诊的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者首先转诊至甲方医院。 4、乙方上转病人时要填写《转诊单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，手术情况等信息； 5、乙方上转患者需要提前告知甲方：短信或电话将患者的姓名、病种乙方医疗机构名称、到院时间等）告知甲方负责人，以便安排接待患者。 三、协议有效期为年月日至年月日。 四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。其他事项经甲乙双方协商一致后可另补充协议，具同等法律效力。 甲方：衡水现代泌尿专科医院乙方： 负责人：负责人： 电话：电话： 年月日 太多毒鸡汤告诉你，你想要的岁月都会给你，可它没告诉你，你想要的，岁月凭什么给你！

双向转诊制度 我院与县级、区级、社区等医疗机构建立双向转诊制度，目的是为基层提供方便、快捷、优质、连续性的医疗服务，有利于加强我院与基层医疗服务中心医生之间的联系，进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则。 一、医院职责： 1、负责向市内社区卫生服务中心和基层乡镇卫生院推荐医院专家，承担医疗顾问。 2、负责接诊市内社区卫生服务中心和基层乡镇卫生院转诊的患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。 3、社区卫生服务中心和基层乡镇卫生院如遇急重症患者，根据病情，将病人转我院急诊，以保证及时、有效的抢救治疗，急诊科或首诊医务人员不得延误及推委病人。 4、根据病情，医院认定确能转回社区及基层的病人，转出者要把关，科室应安排副主任医师以上的负责这项工作，以确保医疗质量和医疗安全。 5、定期召开社区和基层乡镇卫生院医疗工作会议，及时总结双向转诊工作中的问题和经验，随时完善双向转诊工作。 6、结合会诊中的常见问题组织专家讲座。 二、社区卫生服务中心、基层乡镇卫生院职责： 1、负责向转诊病人针对性推荐专家。 2、社区、基层医生认真填写转诊单。 3、从我院转回社区卫生服务中心、基层乡镇卫生院的病人，应随时与我院医生联系，建立良好的合作关系。 5、有责任随时反馈我院专家的服务情况、医疗服务质量，进一步提高双向转诊的医疗水平。 6、与我院联合对社区、乡镇居民开展健康教育、健康促进活动。

双向转诊协议书 甲方：______________________ 医院（社区卫生服务中心） 乙方：______________________ 医院 为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下： 一、甲方（合作医院）责任： 1、甲方医生要熟悉乙方医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格； 2、甲方医生要协助病人选择合适的专家和检查项目； 3、甲方遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至乙方医院，不得索取任何费用； 4、甲方医院上转病人时要填写《合作医院双向转诊单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章； 5、甲方危急重症患者上转时，需派专人护送并向乙方接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料。 二、乙方责任： 1、成立双向转诊服务部，建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责 双向转诊工作，专线电话号码_____________ ，保证24小时连续服务； 2、下转病人时须填写《医院双向转诊单》，注明患者的治疗情况及下一步的治疗康复计划，加盖公章（或诊断专用章）后转回原乙方医院； 3、对甲方转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊； 4、对甲方上转来的患者实行“免收挂号费；实行优先就诊、检查、交

转诊合作协议 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-

_________特约商户合作协议 甲方：__________________ 乙方： __________________ 地址:__________________ 地址： __________________ 电话:__________________ 电话： __________________ 甲乙双方本着平等、互利、自愿的原则，经友好协商，达成以下合作协议。 一、甲方权利与义务 1.乙方向甲方转诊成功治疗的患者，甲方将向乙方支付患者治疗金额的__%转诊介绍费； 2.甲方向乙方提供转诊患者消费金额凭证； 3.甲方每__为周期向乙方进行转诊介绍费用结算； 4.甲方以转诊证明卡为凭证登记客户信息，核销结算； 5.甲方向乙方提供相关合作物料，更换损坏物料。 二、乙方权利与义务 1.乙方必须保证是唯一转诊单位； 2.乙方使用甲方提供完整填写的转诊证明卡实物并提供转诊证明照片，以及客户的相关信息及资料； 3.甲方向乙方提供相关物料，乙方须张贴或悬挂，如若有损及时与甲方沟通，甲方进行更换； 4.乙方必须向患者说明，必须持转诊证明卡来院就诊。 三、其他事宜 （1）本协议一式两份，双方各执壹份，双方代表签字并加盖公章后生效，协议有效期为_____年____月____日至______年____月____日。 （2）在合同有效期内双方均不得无故终止本协议。协议期限届满，双方如有合作意向，合同可以商议续签。 （3）双方对涉及本协议内容和执行情况承担保密义务。 四、本协议未尽事宜由双方协商解决，双方协商一致后可另行签订补充协议。如协商无法达成一致的，双方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。 甲方（盖章）：乙方（盖章）： 名称：名称： 甲方代表：乙方代表：

精神疾病双向转诊协议书 为进一步规范重性精神疾病患者的管理，提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级管理的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下： 甲方：赣州市第三人民医院 乙方： 一、甲方（赣州市第三人民医院）责任 1、由社区防治科（重性精神疾病管理科）协调双向转诊工作，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量； 2 、对各医疗服务机构转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊； 3、对各医疗服务机构转来的患者实行优先就诊； 4、对各医疗机构上报的疑似精神病患者，赣州市第三人民医院要及时派专科医生确诊，需住院的病人，按照《双向转诊管理办法》规定执行。若入院3 日后确诊为非精神病，由医院联系各医疗服务机构将患者送回； 5、对经住院治疗后病情好转且符合下转条件的患者应及时联系患者所属乡镇卫生院或社区服务中心，转回各医疗服务机构进一步康复治疗。下转病人时，由主管医生填写《双向转诊（回转）单》

和《出院小结》，向各医疗服务机构提供患者治疗情况说明，转回各医疗服务机构的后续治疗、康复方案及诊治医生签名等材料。 二、乙方（）责任 1、各级精防人员要熟悉赣州市第三人民医院的基本情况； 2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者家属同意的基础上，有义务将患者转诊至赣州市第三人民医院，不得索取任何费用； 3、肇事肇祸患者需在征得家属同意后，联系当地派出所，由派出所工作人员、精防人员及家属一起将患者送至赣州市第三人民医院。发生严重药物不良反应的患者转诊时必须谨慎，应第一时间就地处理，转院时需派专人护送，并向接诊医生说明病人病情并提供相关资料； 4、发现疑似精神病人，各医疗服务机构要及时填写《异常行为线索调查表》，并及时报赣州市第三人民医院社区防治科（重性精神疾病管理科）。若出现肇事肇祸现象的疑似精神病人，可在征得家属同意后联系当地派出所，由家属、派出所、各医疗机构精防人员一起将患者送至赣州市第三人民医院； 5、上转病人时各医疗服务机构要及时报赣州市第三人民医院社区防治科（重性精神疾病管理科），并填写《双向转诊（转出）单》详细填写患者的基本情况等，由转诊医师签字并加盖公章； 6、对上级医院转回医疗服务机构的患者，进行后续治疗和康复 指导，做好相关衔接工作。

编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 高血压糖尿病双向转诊协议书 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________

甲方：武宁县中1医院 乙方：鲁溪镇中心卫生院 为了响应国家卫生工作会议精神，加强医疗行业合作，确保慢性病患者的诊疗和管理工作不断完善，同时帮助基层卫生院提高技术和管理水平，及时合理地诊疗慢性病患者，防范医疗事故发生，经双方协商达成如下协议： 1、双方互为医疗协作单位，乙方在诊疗慢性疾病（高血压、糖尿病、脑卒中等）过程中遇到难以单独处理的急危重病人时可及时与甲方急诊科、医务科或总值班联系，甲方将选派有经验的医师前去指导诊治。出诊费用减半收取，交通工具由病人家属解决，乙方保证甲方派出人员的安全。 2、如因设备等因素限制致使就地救治病人有困难时，可直接将病人转送至甲方，也可通知甲方急诊科人员前往接应，交通费用由病人家属负担。 3、待慢性病患者在甲方诊疗病情稳定后，转入乙方进行门诊诊疗及管理。 4、免费接受乙方业务技术骨干到甲方进修，以帮助其提高慢性病诊疗水平。 5、本协议在执行过程中如果发生争议，由双方协商解决，未尽事 宜，经双方协商后签定协议的补充条款。 6、本协议双方签字盖章之日起生效，有效期一年。

7、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。 甲方：（单位盖章）乙方：（单位盖章） 代表人签字：代表人签字： 2016-2-27 [温馨提醒：合同协议是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，最好找专业律师起草或审核后使用。范文供参考，期待你的好评与关注 ]

双向转诊协议书 甲方： 乙方： 为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资 源利用效率，体现分级诊治的原则，按照双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下： 一、甲方责任： 1、成立双向转诊服务科室（医务科），制定具体双向转诊实施方案，指定专人负责双向转诊工作，设立专线电话（120），实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量。 2、对基层卫生院转来的病人要认真进行登记，并及时安排专人将患者送至病区或门诊，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务。 3、对基层卫生院转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。并对转诊来的患者无特殊情况不作不必要的重复检查，实行“一单通”等资源共享，根据病情合理检查。 4、对基层卫生院提供及时的会诊或急会诊，并协助处理疑难病症。免费开展健康教育、保健咨询，并对其医生进

行培训。采取长期进修或短期培训的方式，免费培训业务骨干。 5、对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回基层卫生院，下转病人时，填写《松潘县人民医院与基层卫生院双向转诊下转单》，向基层卫生院提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回基层卫生院后后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转基层卫生院后，进行下一步的康复治疗。 二、乙方（乡镇卫生院）责任： 1、基层卫生院医生应熟悉转诊医院的基本情况、各科医生特长、常用检查项目及价格。协助或指导病人选择合适的医生和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往上级医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支。 2、乙方上转病人时填写《基层卫生院与县医院双向转诊上转单》，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公章。 3、危急重症患者上转时，乙方派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料。 4、遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院。

医共体合作协议书样本 医共体合作协议书本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 温岭市城北中心卫生院和台州市肿瘤医院医共体合作协议书甲方::乙方::市肿瘤医院在浙江省肿瘤医院的托管下，管理机制灵活，技术力量雄厚，并有很强的特色，也有合作的实力和意愿。 温岭市城北中心卫生院是乡镇基层卫生院，是公益性医疗机构，有两大根本任务，一是常见病、多发病的诊断治疗，二是提供辖区内的公共卫生服务。 近年来，温岭市城北中心卫生院的工作虽然获得了长足的进步，但存在设备不足、人员技术能力不足等原因，导致卫生院存在服务能力不足、床位利用率低等现象，有与台州市肿瘤。 医院联合、协作办院的意愿。 为进一步落实医疗卫生体制改革的精神，探索解决人民群众最直接、最关心、最现实的防病治病问题，进一步盘活卫生资源，提高卫生资源的利用效率，根据《浙江省医改办关于开展市域医疗服务共同体建设试点工作的指导意见》（浙医改办7[]7号）、省卫计委、省编办、省财政等55部门《关于推进县域医疗服务共同体建设试点工作的若干意见》（浙卫发9[]9）号）、《温岭市人民政府办公室关于推进医疗服务共同体试点建设的实施意见》（温政办[]?号）等文件精神，在市卫计局的指导和帮助下，经过台州市肿瘤医院和温岭市

城北中心卫生院相互沟通和了解，同时报告县卫计委及相关管理部门，研究批准了合作方案，为保证合作工作顺利开展，达成台州市肿瘤医院与温岭市城北中心卫生院建立起紧密型医共体的协议。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 一、合作原则和形式（一）合作将以国家医药卫生体制改革有关 方针政策为依据，以人民群众的防病治病需要为导向。 （二）、合作期间确保两家医院的公立性质不变，确保国有资产 不流失，确保乙方的原有医疗机构不变、第一名称不变、功能定位不变、财政补偿不变、政府投入方式不变。 （三）、合作形式::以全面托管形式，甲方派驻管理人员担任乙 方院长，进驻其它管理人员。 共同组建医共体理事会，在理事会统一领导下，发挥各自优势， 分工合作。 （四））、两家单位的工作共同合作，乙方提供医疗工作平台， 甲方以技术、设备、管理等方面与乙方共同开展医疗和公共卫生工作。 （五）、甲乙双方合作后，乙方增挂台州市肿瘤医院城北分院。 二、双方的权责（一）甲方 11、协助乙方建立健全各项医疗管理规章制度和技术规范，提高 乙方医疗机构管理水平、综合能力及病人满意度。

医院双向转诊制度及工作流程标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

双向转诊制度及工作流程 为了给患者提供方便、快捷、优质，连续性的医疗服务，进一步加强我院与上、下级医院之间的联系，逐步形成一个有序的转诊网络，特制定本制度。 一、高度重视双向转诊工作，对于只需进行后续治疗、疾病监测、康复指导，护理等服务的患者，医院应结合患者意愿，宣传、鼓励、动员患者转入相应的乡镇卫生院或社区卫生服务中心，由下级医院完成后续康复治疗。 二、建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，将其作为工作的重点任务之一。医院成立双向转诊领导小组，院长为组长，业务副院长为副组长，各临床科室科主任为成员。 三、双向转诊协议医院双方要保持通讯畅通，遇危、急病人和大批伤员时直接沟通，建立急救绿色通道。 四、我院负责接收各乡镇卫生院、社区卫生服务中心转诊的患者,上级医院转回的病情稳定患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。如遇急重症患者，根据病情，协议医院拨打我院急诊科急救电话或将病人转入我院急诊科，急诊科任何医务人员不得延误及推委病人，要保证及时、有效的抢救治疗。转诊预约专线电话。

五、根据患者病情需要，病房科主任或诊疗组长认定确需要转出的病人，需与上级医院或下级医院做好联系，保证病人在转出过程中病人的安全。 六、转诊程序 （一）转入病人：接转诊病人后，实行优先就诊、检查、交费、取药；需住院者优先安排。 （二）转出病人：根据病情，需要转到上级医院进一步治疗的患者，在征得科室主任同意、患者及家属同意后，科室医生进行登记、向医务科报告后填写转诊病情介绍单，联系好上级医院，医护人员要护送患者转院，确保患者安全转入上级医院，并做好病情交接工作。符合下转条件者在征得科室主任同意、患者及家属同意后，由科室医生进行登记、填写转诊病情介绍单，并联系好下级医院。由患者家属附带相关诊疗资料，将患者转送至下级医院。 七、双向转诊需具备的条件 （一）转上级医院条件（除急诊抢救外） 1.由于我院治疗条件有限，不能实施有效救治，且转运途中风险相对较小的患者； 2.多次诊断不明确或治疗无效的病例，疑难复杂病例； 3.甲、乙、丙类传染病及其他需要住院治疗的新发传染病人；

甲方： 乙方： 为进一步提高卫生院患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率，按照省、市、区双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下： 一、甲方责任： l．设立专线电话，实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量。 2．对卫生院转来的病人要认真进行登记，并由首诊科室安排人员将患者送至病区，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务。 3．对卫生院转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。对卫生院转诊来的患者无特殊情况不做不必要的重复检查。 4.对卫生院提供及时的会诊或急会诊，协助卫生院处理疑难病症。免费开展健康教育、保健咨询。采取长期进修或短期培训的方式，免费为卫生院培训业务骨干。 5．将本单位简介、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至卫生院医生手中，方便卫生院医生转诊。积极为卫生院提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，乙方可按要求留取标本，送往甲方进行检验。 6．对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回卫生院，下转病人时，填写《双向转诊单》，向卫生院卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回卫生院后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原卫生院卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。 二、乙方责任：

1.卫生院医生应熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目。协助或指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往上级医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支。 2.乙方上转病人时填写《双向转诊单》，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公章。 3.危急重症患者上转时，乙方派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料。 4.遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院。 5.遇有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情。 6.遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至甲方，不得索取任何费用。 7.对上级医院转回进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。要逐步扩大居民健康档案的建档率，并实行动态管理和信息化管理。 三、未尽事宜随时通过双方协商解决。 四、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，市中区卫生和人口计划生育局一份。 五、本协议有效期：年月日至年月日。 甲方：（公章）乙方：（公章） 负责人签字：负责人签字： 日期：日期：

华州区人民医院 2０１6年分级诊疗工作情况总结为贯彻落实基本公共卫生服务，给广大人民群众提供便捷、低成本得优质医疗服务,有效落实分级诊疗与双向转诊工作,我院积极开展双向转诊服务工作,加强与上级医院得合作，为辖区广大居民提供了就医方便,从很大程度上解决了居民“瞧病难、瞧病贵”得问题,现就这一年来得工作总结如下: 一、工作情况 ２016年我院有登记得转诊病员704人,其中上转６9９人,下转5人，转诊率3、7 ％.上转病员主要病种就是超出本院综合诊治能力得及自愿转出者,内科主要以:肺部占位病变,肝癌、上消化道肿瘤，冠心病;妇产科主要以:胎盘、宫颈癌上转;外科主要以:急性坏死性胰腺炎,结肠癌,乳腺癌、颅内损伤上转.下转人数较少，原因可能为少数科室未按照规定及时送报下转病人信息，还有一部分患者在我院治疗后病情好转,需要转至乡镇卫生院得病人,因为各种原因不愿意接受转诊，致使我院下转病人困难. 二、分析评价 我院２０16年与上级医院双向转诊人数比２0１5年有所下降。原因：我院整体技术水平逐年提升，各种检查设备逐渐配备完善,向上级医院转诊得需求减少．与下级医院双向转诊人数相比2０15年增长较多。主要原因我院整体技术水平逐年提升,各种检查设备逐渐配备完善,我院积极配合基层医院,坚决执行双向转诊协议，合理利用医疗资源,减轻病人经济负担,减少医疗资源浪费。

三、存在问题： 1、我院能够做到根据病情需要上转病人,并开具转诊单，能够实施医保报销；但上级医院转回来得病人却很少。“转上”不“转下”,双向转诊变单向转诊,目前大多数得县级医疗机构能将急危重症,疑难病人向市级、省级医疗机构转诊,而在大医院确诊后得慢性病与手术后得康复病人，可以转到县级医疗机构进一步治疗得却非常少，由上转下非常困难．这说明上级医院与我们沟通还不到位,总体缺乏统一得标准与指挥运作。 2、少数科室未按照规定及时将双向转诊病人登记信息报送到双向转诊接诊室。 3、我院也尚未实质性向下级医疗机构转诊病人,患者认为社区卫生机构康复与后续治疗能力差,不愿下转治疗,下转病人未达到规定得要求。 四、改进措施： 为优化我们得医疗服务水平,加强与上级医院得沟通，建立互信机制,使上级医院转出得病人愿意回到我院继续治疗。我院继续加强对各基层医院医务人员得培训,提供业务、技术上得支持。才能够更好得为广大患者提供高质量、不间断、连续得双向转诊服务,这就是我们共同努力得方向。 1、进一步强化医务人员分级诊疗与双向转诊得意识，做好分级诊疗工作，加大宣传力度,加强全院教育培训． 2、制定明确得转诊考核标准，开展实质性得下转患者工作,严格督查执行,并与医务人员得年度考核挂钩,对不按分级诊疗规定执行得