香格里拉协和医院建档立卡贫困人口先诊疗后付费协议书

甲方：香格里拉协和医院

乙方：身份证号码：

为更好地使乙方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便乙方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。

一、乙方住院治疗时，甲方不得向乙方收取住院押金。但乙方在办理入院手续时必须向甲方提供居民身份证、城乡居民医保卡原件等证明材料。

二、乙方住院期间，甲方每天必须向乙方提供日费用清单，以备乙方查询。

三、甲方不得擅自使用和提供自费药品、材料和诊疗项目。如因病情确需使用目录外药品、材料和检查项目诊疗时，应事先书面告知乙方本人或其家属。由本人或家属签字同意，所发生的非合规医药费用由患者自付，不纳入医保报销范围。

四、因甲方截留病人或无故拖延治疗时间，使用不合理检查、治疗、用药等导致过度医疗而发生的医药费用，由甲方承担，不纳入医保报销范围。

五、乙方出院时应向甲方一次性交清住院期间需个人承担的医药费用。

本协议一式两份，甲乙双方各持一份。本协议自签订之日起生效。

甲方签字：香格里拉协和医院（科室章）

乙方签字：身份证号码：

联系电话：

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