膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案 一、病名 中医病名：膝痹病 西医病名：膝关节骨性关节炎 二．诊断 疾病诊断 1.中医诊断标准： 中医诊断标准参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》标准： ①初起膝关节隐隐作痛,屈伸不利,轻微活动稍缓解,气候变化加重,反复缠绵不愈; ②起病隐袭,发病缓慢,多常见中老年人; ③膝部可轻度肿胀,活动时关节常有咔嚓声和摩擦声; ④X线检查可见骨质疏松,关节间隙变窄,软骨下骨质硬化,边缘唇样改变,骨赘形成。 2.西医诊断标准： 参照美国风湿病学会 1995 年制定的 KOA 诊断标准： ①临床标准： a.近 1 个月里大多数日子时间有膝痛； b.有骨摩擦音； c.晨僵≤30min； d.年龄≥38 岁； e.有骨性膨大； 满足 a＋b＋c＋d 条，或 a＋b＋e 条或 a＋d＋e 条可诊断 KOA。 ②临床+放射学标准： a.近 1 个月里大多数日子时间有膝痛； b.X 线片显示有骨赘形成； c.关节液检查符合骨性关节炎； d.年龄≥40 岁； e.晨僵≤30min； f.有骨摩擦音； 满足 a+b 条，或 a＋c＋e＋f 条或 a＋d＋e＋f 条可诊断 KOA。 三．中医治疗 （一） 辨证论治 1．风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。 治法：散寒除湿，祛风通络。 方药：防己黄芪汤合防风汤加减。 防风10g 防己10g 黄芪10g 羌活10g， 独活10g 桂枝10g， 加减： 关节肿胀或积液，加茯苓30g、泽泻20g； 服药后有咽干、咽痛者，加玄参10g、麦冬10g、知母10g。 中成药：风湿骨痛胶囊、追风透骨丸、蠲痹口服液等。 2．风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。 治法：清热疏风，除湿止痛。 方药：大秦艽汤加减。 秦艽15g 当归12g 甘草6g 羌活12g 防风9g 白芷12g 熟地10g 茯苓9g 石膏30g 川芎9g 白芍12g 独活9g 黄芩12g 生地12g 白术12g 细辛3g 加减： 关节热甚者，加忍冬藤30g； 关节肿胀明显者，加防己15g、薏苡仁30g； 关节游走痛者，加海风藤15g。 中成药：正清风痛宁、追风透骨丸、通络开痹片、四妙丸、三妙丸等 3．瘀血闭阻证：曾有外伤或扭伤史，或痹病反复发作，日久入络，关节刺痛，掣痛，疼痛较剧，痛有定处或痛而麻木，不得屈伸，或关节僵硬变形，关节及周围皮色暗紫，舌体暗紫或有瘀点、瘀斑，苔白而干涩，脉细涩。 治法：活血化瘀，通络止痛。 方药：身痛逐瘀汤加减。 当归15g 川芎10g 桃仁10g 红花10g 羌活15g 独活15g 乳香6g 没药6g 五灵脂10g 川牛膝10g 全蝎6g 蜈蚣2条 穿山甲10g 炙甘草6g。 加减： 痛在腰腿者，加乌梢蛇10g 、土鳖虫10g； 痛在肩颈者，加片姜黄15g 、葛根15g。 中成药：大活络丹、小活络丹、舒筋活血片、九味通痹散等， 4．肝肾亏虚证：骨关节疼痛日久不愈，反复发作，时轻时重，致骨节变形，筋脉拘急，肌肉萎缩，难以屈伸，腰酸肢冷，尿少便溏，或心悸气短，或头晕耳鸣，舌质淡白，或舌红少津，脉沉细，或沉细而数。 治法：滋补肝肾，强壮筋骨，兼以祛风散寒除湿。 方药：独活寄生汤加减。 独活10g 桑寄生20g 杜仲15g 怀牛膝15g 川断15g 秦 艽15g 防风10g 细 辛3g 当归10g 白芍10g 生地10g 党参15g 云苓15g 炙甘草6g 川芎10g 肉桂6g。 加减： 腰膝疼痛较重者，加骨碎补20g、补骨脂10g、狗脊20g； 兼头晕耳鸣者，加天麻15g、枸杞子15g。 中成药：壮骨伸筋胶囊、壮骨关节丸、珍牡肾骨胶囊、尪痹冲剂等。 对各证型膝骨关节炎可选择丹红注射液、丹参注射液或血塞通注射液等活血化瘀类注射剂静滴。 （二）中药外治疗法 1. 膏药贴敷：通络祛痛膏(骨质增生一贴灵)、狗皮膏、活血止痛膏、麝香壮骨膏、奇正消痛贴等等。 2. 中药热敷治疗：是用加热的“通络热奄包”蒸热后敷于患病关节。一般30～60min/次，1次/d。 3. 中药熏洗疗法：将诸药置于盆中，加水1500〜2000ml煎沸20〜30分钟，将患肢放在盆口上方高于 药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10〜15分钟〔注意防止烫伤〕，待药液 温度在60℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的 运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1次，每日1剂，10剂为1疗程。也可借助腿浴 治疗器、熏蒸床（坐式〉等设备进行治疗。 外洗方：麻黄20g 桂枝20g 细辛10g 制南星20g， 威灵仙20g 白芷20g 鹿含草20g 花椒10g。 4. 直流电中药离子导入法：利用直流电场的作用，使药物离子经过皮肤或粘膜进入人体，达到治疗疾病的目的，称为直流电离子导入疗法。离子导入的优点是药物在局部组织浓度较高，作用持续时间长，且导入的是药物的有效成分，同时兼有直流电和药物的综合作用。我们在临床实践中，采用直流电中药离子导入疗法，辅助治疗骨关节炎，收到很好的疗效。 （三）针灸疗法 在治疗骨关节炎时，多采取“以痛为输”的取穴方法，也就是局部选取痛点针刺，一般不局限于某一经络，同时结合远道取穴调节脏腑虚实，疏通经络气血，两者相辅相成，提高疗效。也可以结合神经节段和神经干的走行路线取穴。 1.体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90°。 2.取穴 局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。 远道取穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪。 3.方法：进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用75%乙醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10-25mm范围，捻转得气（局部痠，胀， 重，麻感）后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。每次 20分钟，每周治疗2次。 4注意事项：明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。电针、针刀治疗、穴位注射等特色针灸疗法亦可选择使用。对于关节已经变形者，局部穴位的准确位置已受到影响，可以不考虑针灸治疗。 （四）推拿疗法 1．循经推运法:患者仰卧位，以手掌或掌根分别用推、揉、法，辨病循经，推运所属之经筋及膝关节周围。连贯推运3～6次，病位处可推运8～10次。 2．活动髌骨分筋法:以拇指按压于髌骨两侧，有节律地从外向内拨动髌骨;五指拿住髌骨作一紧一松的上提手法;再将髌骨缓慢地环转、滑动。每项可作3～5次。 3．点穴通经法:分别用拇指点按内外侧膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、三阴交、阴陵泉、委中等穴及压痛点，手法宜先轻后重，以患者能忍受为宜。 4．按揉理筋法:患者俯卧位，沿足太阳膀胱经，从承扶、殷门、委中一直到承山、昆仑穴处，手法宜深沉紧贴体表不可离开或摩擦，反复进行4～6次。 5．屈伸展筋法:以左手托其腘窝，右手握住踝部，有力缓慢、沉稳地做屈伸关节被动运动，尽量达到屈伸的极限性，反复进行6～8次。然后，将膝关节尽量伸直，一手压住膝部，一手握住前足部用力背伸踝关节，重复3～5次。 6．搓擦膝关节:以两手分别置于膝关节两侧，用搓、擦法治疗数十下。两掌不可按之过紧，以透热为度。以上手法应根据患者的病或证循经加减选用，其临床效果更佳。手法治疗每天1次，10天为1个疗程。推拿治疗不适合于风湿热痹证。 (五）体疗恢复功能法 膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主，练习关节活动，增强肌肉力量，以保持和改善关节活动范围，稳定关节的平衡力。 1．伸膝活动：患者坐于床边或椅子上，将双足平放于地板上，尽量伸直一侧膝关节，并保持伸直位到有酸胀感，再慢慢屈曲膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。 2．屈膝活动：患者俯卧位，双下肢平放于床上，将一侧膝关节屈曲尽力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸胀感，再慢慢伸直膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。 3．腘绳肌锻炼：患者仰卧，双下肢平放，将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，并用手固定大腿，然后逐渐伸直膝关节，当有酸胀感时屈曲膝关节，再慢慢放平。两腿交替进行，反复5～10次。 4．股四头肌锻炼：患者俯卧，双下肢平放，屈曲一侧膝关节并用毛巾环绕同侧踝部，逐渐向臀部尽力牵拉小腿，持续1～2分钟，两腿交替进行，反复5～10次。 （六）护理 1．一般护理 (1)耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。 (2)注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。 (3)膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。 (4)进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。 (5)病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。 (6)病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。