甲方（村组）：
乙方（五保户）：
丙方（监督责任方）：
丁方：
为了逐步完善五保供养制度，全面落实五保供养政策，确保五保对象生活，经甲、乙、丙三方协商同意，达成五保供养协议如下：
一、乙方现年周岁，无劳动能力，无生活来源，无法定赡养、抚养、扶养人或法定赡养、抚养、扶养人无赡养、抚养、扶养能力。经调查符合五保条件，甲乙丙丁四方一致同意乙方为五保。
二、乙方的不动产（承包田地亩、宅基地㎡、房屋间㎡）和私有财产归乙方本人所有，乙方可自耕自管或委托他人代耕代管，村组及他人不得无偿占有。如因需要而处置时须经乙方本人和丙方同意，村组及他人不得随意处置。如遇土地开发或租用时，乙方享有本村民组村民同等的经济利益。
三、丙方负责乙方身份与条件的认定；乙方不动产的登记审核、监督，如乙方情况不实或乙方不动产的流失，责任由丙方承担。
四、丁方负责对甲乙丙三方的监督、审核，确保政策待遇的落实，并报区民政局备案。
五、此协议一式四份，甲、乙、丙、丁四方各执一份，自签字之日起生效。
甲方（所在组户代表签字盖章或按手印）：
乙方（签字或按手印）：
丙方（村书记、村主任）签字（村委会盖章）：丁方：（盖章）
日期：