监护人协议书
甲方：，（性别），年月日，现住，公民身份证号码：
乙方：，（性别），年月日，现住，公民身份证号码：
甲乙系朋友关系，鉴于甲方未婚无子女，且父母年事已高，为避免日后因其本人年龄、智力、精神上的障碍或因发生意外，而丧失或部分丧失民事行为能力无法进行民事活动，经与乙方协商一致，依据《民法总则》第三十三条的相关规定，达成如下协议：
第一条监护人人选
甲方与乙方系朋友关系，经甲方慎重考虑，甲方愿意在本协议第二条规定的条件满足时指定乙方作为其监护人，乙方亦愿意担任监护人。
第二条监护的生效条件
1、在本协议签订之后，甲方出现如下情形以至于不能辨认或不能完全辨认自己的行为：
（1）发生昏迷、丧失语言表达能力（脑梗等疾病引起）；
（2）判断能力衰退、智力下降（认知症或脑功能退化等引起）；
（3）其他原因引起的精神、智力、行动障碍的情形。
（4）其他丧失行为能力的情形。
2、甲方经有资质的司法鉴定机构进行医学鉴定或经人民法院判决为无民事行为能力或限制民事行为能力人。
第三条监护人监护的范围、内容
1、向有资质的司法鉴定机构提出鉴定申请，领取鉴定结果或诊断证明；
2、向人民法院提出申请，裁判甲方为无民事行为能力或者限制民事行为能力人；
3、向公证机关申请办理监护人公证；
4、负责甲方治疗康复，包括但不限于有权决定和选择救治的医院、决定治疗方案、决定药物使用的类型、决定医治费用支出、签署医治风险告知书、办理入出院手续等（如因意外事故或突发疾病导致昏迷、病重，经医生确认暂时丧失或部分丧失民事行为能力时，由乙方决定和选择救治的医院、决定治疗方案、决定药物使用类型、决定医治费用支出、签署医治风险告知书、办理入出院手续等）；
5、负责甲方的生活起居，决定和选择看护机构、护工、家政护理，支付相关费用；
6、为维护甲方利益，管理和保护甲方的个人财产，具体包括：
（1）为甲方生活、医疗所需，代为支取甲方名下的银行
存款、定期存款、存单、保险金、社会保障金、理财产品等，办理银行账户密码挂失、提前赎回理财产品、签署相关文件；（2）保管甲方的银行存折、借记卡、产权凭证、理财合同、有价证券、股票及银行账户密匙；
（3）管理甲方名下的房产，乙方有权代为出租、出售甲方名下的房产。
7、甲方去世后，遗留财产根据甲方遗嘱及继承法规定办理。如乙方将代为管理的甲方财产向公证机构办理了托管的，甲方的继承人可持生效的法院裁判文书或继承公证书向办理了托管的公证机构申请领取托管的资金或财产凭证。
8、在甲方死亡后，申请领取甲方的死亡证明、办理户籍注销、遗体捐赠、尸体火化、骨灰领取及丧葬安置；
9、以监护人身份为甲方利益参加民事诉讼活动，代为提出诉讼请求、聘用律师、参与诉讼、签署调解协议、签收法律文书、申请强制执行等；
10、监护人履行监护职责、安排甲方的生活、治疗、康复、权益维护、丧葬等费用均从甲方的财产中支出。
第四条监护人权利的限制
1、不能以甲方的名义签署遗嘱或任何遗嘱替代文书；
2、不能改变甲方拥有的任何人寿保险的受益人；
3、乙方不能以甲方或甲方监护人的名义将甲方财产赠与他人；
4、不能侵占甲方或的财产为监护人自己所有，不能导致甲方的财产成为非甲方的被征税、被负担的对象；
5、不得违反在本协议之前或之后甲方签署的任何生前预嘱（包含缓和医疗、临终关怀、遗体捐赠等）。
第五条本协议终止条件
1、甲方恢复民事行为能力后，以公证形式书面声明撤销委任监护的；
2、甲方死亡；
3、乙方丧失民事行为能力或死亡的；
4、乙方作出有损甲方权益行为，经其他利害关系人申请法院撤销或变更监护人的；
5、本协议签署后，甲方又以公证形式单方撤销监护委托的；
6、本协议签署后，乙方又以公证形式声明放弃担任监护人的；
7、人民法院指定其他人作为甲方监护人的；
8、甲方死亡后属于本协议规定的监护范围内的事务，乙方仍然有权继续履行；
9、甲、乙任何一方以声明形式撤销或放弃监护的，均应将该份声明送达对方。
第六条生效
本协议经甲乙双方签署并公证后成立，自本协议第二条
规定的监护条件满足后生效。
第七条就履行本协议项下条款产生争议时，应协商解决，协商解决不成的，任何一方可将该争议提交甲方所在地人民法院通过诉讼解决。
第八条其他及信息公开
1、本协议未尽事宜或者之后法律规定作出修改，依照之后颁布的法律、法规修改协议和执行，法律、法规未作规定的、双方可以达成书面补充协议，该补充协议与本协议具有同等的法律约束力。
2、本协议经公证后，公证机构将监护设定信息登记在依规建立之登记查询系统，并将之示于请求查询之第三人，此不为对本协议签署方权利之侵犯。
第九条本协议一式三份，甲、乙各持一份，市公证处留存一份。
甲方（签名）：乙方（签名）：
年月日年月日
监护协议书范文 监护协议书生命只有一次,责任重于泰山。 学校和家庭应共同担负起学生的安全教育工作与监护职责。 现就学校与家庭双方应担负的责任协议如下，望双方通力合作，加强教育管理。 甲方 1、把学生安全教育和管理放在学校工作的突出位置上，利用多种渠道反复对学生进行交通、劳动、饮食、游泳、用电、防火及集体活动的安全教育，提高学生自我保护意识，防范于未然。 2、注意了解学生私自组织活动的苗头动态，通过电话、家访，告知家长或监护人紧密配合，预防事故发生。 3、学校定期进行校园安全检查，发现问题及时整改。 4、发现对学生人身安全受到威胁时，及时采取有效措施，必要时与公安机关紧密配合，保护学生的人身安全。 5、对学生旷课的，班主任应及时与家长或监护人取得联系。 6、加强寄宿生管理，对夜不归宿的学生，班主任应及时与家长或监护人联系并协助寻找。 7、学校组织集体活动因个制定安全预案，树立“安全第一”思想。 8、适时向学生家长或监护人告知学校有关重大活动的安排情况。 9、加强教师的工作责任心和职业道德教育，爱护学生，严禁体罚或变相体罚。
10、经常组织师生认真学习《学生伤害事故处理办法》，以保护学生、学校的合法权益。 乙方 1、家长或监护人应自觉遵守《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》等有关法律法规，认真履行监护人的职责，承担相应的法律责任。 2、根据学校作息时间表，督促子女自觉遵守学校作息制度，及时掌握子女上学、放学时间以外的行为动态。 3、经常对子女进行交通、参加集体活动、饮食、用电、防火、防溺水、防暴等方面的安全教育，强化对子女的安全管理，防止安全事故发生。 4、密切注意子女的异常行为及去向，杜绝子女利用课余时间、双休日、节假日私自外出或结伴外出活动，发现情况应及时进行批评教育，防止意外事故的发生，否则责任由家长或监护人承担。 5、制止子女携带火种、易燃易爆易伤人的物品及管制刀具入校，禁止子女骑车上学，防止意外事故的发生。 否则家长或监护人应承担监护责任。 6、对子女夜不归宿、旷课、逃课、吸烟、喝酒等不良行为应予以严肃批评指正，并加以管教。 7、发现子女的人身安全受到威胁、侵害时，应及时与学校、公安机关取得联系，共同维护合法权益。
监护人协议书范文 监护人协议书联合数家医院，开展爱心医疗救助活动，对城乡低保户或低保边缘户或重点优抚对象等贫困家庭中部分先心病患者，实施手术治疗。 为使活动顺利进行，甲方与受助患者的监护人签订协议如下 一、甲方经审查确认乙方患者为受助对象后，向乙方寄送《爱心医疗救助手术治疗通知书》。 手术治疗救助为一次性救助。 二、甲方承担受助患者在定点医院手术治疗的全部医疗费用。 如发现乙方虚假伪造行为，甲方有权追回全部治疗费用。 乙方人员的交通费、陪护费和食宿费等自理。 三、受助患者入院后，经术前检查不属救助病种或不适应手术治疗的，将不实施手术治疗救助。 四、治疗过程中，如发生医疗事故或纠纷，乙方与医院按照现行的医疗事故处理办法协商处理。 如发生任何意外，甲方不承担任何法律责任。 五、受助患者及家庭接受医疗救助后，有义务协助甲方做好爱心医疗救助活动宣传工作。 六、资助机构不向患者家庭收取任何申请费用，受助人不属于资助机构利益相关方。 七、本协议于乙方收到《手术治疗通知书》之日起生效。
甲方乙方二Ｏ一年月日监护责任协议书生命只有一次,责任重于 泰山。 学校和家庭应共同担负起学生的安全教育工作与监护职责。 现就学校与家庭双方应担负的责任协议如下，望双方通力合作，加强教育管理。 甲方 1、把学生安全教育和管理放在学校工作的突出位置上，利用多种渠道反复对学生进行交通、劳动、饮食、游泳、用电、防火及集体活动的安全教育，提高学生自我保护意识，防范于未然。 2、注意了解学生私自组织活动的苗头动态，通过电话、家访，告知家长或监护人紧密配合，预防事故发生。 3、学校定期进行校园安全检查，发现问题及时整改。 4、发现对学生人身安全受到威胁时，及时采取有效措施，必要时与公安机关紧密配合，保护学生的人身安全。 5、对学生旷课的，班主任应及时与家长或监护人取得联系。 6、加强寄宿生管理，对夜不归宿的学生，班主任应及时与家长或监护人联系并协助寻找。 7、学校组织集体活动因个制定安全预案，树立“安全第一”思想。 8、适时向学生家长或监护人告知学校有关重大活动的安排情况。 9、加强教师的工作责任心和职业道德教育，爱护学生，严禁体罚或变相体罚。
孤儿养育协议书范本 甲方： 乙方(监护人)： 第三方： 被监护人： 经甲乙双方协商，就孤儿监护一事，达成如下协议： 一、乙方为孤儿的法定监护人，监护时间至孤儿年满18周岁止(即至20 年月日止)。 二、在监护期内，乙方有权利支配国家发给被监护人的生活福利补贴及其它补助，同时，必须承担下列义务： 1、负责被监护人的吃饭、穿衣、住宿等基本生活条件，让被监护人享有与其他儿童 一样宽松的生存生活环境。 双方于×年×月×日生育有一儿子/女儿，取名：×××，离婚后儿子/女儿随男方/ 女方直接抚养生活，由女方/男方每月给付抚养费（包括生活费、教育费、医疗费） ×××元，在每月×号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。 2、被监护人到适学年龄，乙方必须送被监护人入学，并负责被监护人因上学产生的 一切费用。 3、乙方负责被监护人因病、因伤或其它意外原因而产生的医药费或其他费用。 4、国家法律法规规定的其他义务。 三、甲方的权利和义务：在本协议有效期内，甲方必须监督乙方按协议内容认真履行 义务，若乙方不能按协议内容履行监护义务可以对监护人进行说服、批评、教育，若乙方 仍不能履行义务，甲方可按照法律程序向第三方提出变更监护人申请，依法变更监护人， 此协议内容则自动终止。 第18条新合伙人入伙时，应当经全体合伙人同意(可约定)，并订立书面入伙协议。 订立入伙协议时，原合伙人应当向新合伙人告知原合伙人企业的经营状况和财务状况。 四、乡镇民政所做为协议第三方，同时又是乡政府组成部门，既有公证权又有监督权，若乙方不能按协议内容履行监护人义务，可会同甲方及时终止监护人权利义务，依法变更 监护人。
五、此协议一式三份，甲方、乙方、第三方各持一份。 六、此协议自签订之日起生效，有效期至20 年月日。 甲方： 乙方： 第三方： 除了以上保障被赡养人的权益的同时，必须在条款中体现赡养人不得未经被赡养人同 意的情况下侵占被赡养人的财产。 二o 年月日 被赡养人生活不能自理时，赡养人自行护理应每个月轮换一次，由赡养人护理。个 别赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料，并及时支 付所需费用。赡养人之间可以协商由其中一个赡养人护理，其他赡养人应支付相应的补助，补助的数额由赡养人共同协商。 双方协商达成的附加条款：双方应将毕业生就读本科考取专升本，体检等特殊要求、 违约的责任及违约金以及其他有关事项经协商达成的附加条款填写清楚，落实在协议书应 聘意见或用人单位意见栏里，或者另备一份补充协议，避免将来出现麻烦。 感谢您的阅读，祝您生活愉快。
编号：____________ 学生外出活动安全协议书 甲方： _______________________ 乙方： _______________________ 签订日期： ___ 年____ 月_____ 日 甲方：（以下简称甲方）
乙方：（以下简称乙方） 为了提高学生、学生监护人的安全保护意识，强化学生、学生监护人纪律意识和法律意识，明确学生外出活动过程中学校和领队老师、学生的安全责任，特制定协议如下： 一、甲方责任 1、领队老师代表甲方对乙方进行途中和活动过程中必要的安全教育。教育内容包括听从指挥、交通安全、食品安全、安全自救、遵纪守法增强防范意识等。 2、甲方将严格按照安全预案安排所有活动。 3、甲方负责为乙方购买外出活动期间的人身意外伤害保险。 二、乙方责任 1、本次活动均属学校、学生监护人和学生本人自愿参加。1、教育参加活动学生积极接受安全教育，在外出参加活动期间必须严格遵守融智学院各种规章制度，一切活动在老师的指导之下进行，不盲目行动。 2、全体学生及其监护人都要遵守社会公德和法律法规，遵守活动地点安全管理的要求，个人不私自行动，不在无足够安全保障的情况下登危险的山或下江（或湖等）游玩，不做其他危险的行为等。 3、如有特殊原因欲退出此次活动，务必通知带队老师，经确认并联系其监护人认可后方可离开，自参与者声明退出时起，其一切法律和安全等责任自负。 4、偶遇侵害报警或寻求领队老师帮助。 6、乙方自行负责与学生监护人签订相关安全协议。 本协议一式两份，甲方和乙方各留一份，双方签字后生效。本协议自签字之日起生效，有效期和学生在外出活动期间相对应。 甲方（盖章）：领队教师（签字）：乙方（盖章）：
精神病患者管控协议 监督单位：人民政府（以下简称甲方） 监管单位：村委会(以下简称乙方) 监护人(丙方): 被监护人: 为了加强对精神病患者监督管理，防止精神病人伤害群众，减少肇事肇祸事件发生，维护社会稳定，确保人民群众生命财产安全，进一步落实监督、监护责任，经乡人民政府、村委会、精神病患者家属协商，特签订如下协议： 1、监护人对精神病患者负直接监护的责任，村委会对本村的精神病患者监护情况负责监管，乡人民政府对精神病人的监护管理负责监督。 2、监护人负责精神病人日常生活的照料和看管。监护人居家监护随时掌握情况，对有潜在暴力倾向和有肇事肇祸苗头的重性精神病人，实行重点跟踪监控管理，由监管人和监护人负责，一旦发病，由监管人立即向乡人民政府报告并马上配合监护人将其送定点医院进行医治。 3、监护人要保证精神病患者日常的药物治疗，对发病的患者要积极将其送到医院进行治疗。 4、监管人要强化监管责任，做好防范和监控工作。主动掌握精神病人的情况，随时向政府汇报情况，研究对策，严防不安全事故发生。
5、监护人对潜在暴力倾向和有肇事肇祸苗头的重性精神病人实行重点监护，随时观察病情变化，掌握病人的活动规律，发生先兆，及早采取有效措施，防患于未然。同时监护人要给病人限制活动范围, 细心观察病人的病情变化，发现隐患要及时处理，严防发生冲动伤人及损害他人财产的情况。 6、若监护人监护不力，导致所监护精神病患者肇事肇祸，由监护人自己承担。精神病患者发病时，监管人、监护人立即将肇事肇祸精神病患者送定点医院进行医治，在治疗期间，监护人要在医院陪同治疗照顾，若监护人不陪同，出现问题，由监护人自己承担，监护人负责对被损害人的赔偿。 本协议甲、乙、丙三方签字盖章之日起生效，本协议一式三份，甲、乙、丙各一份，共同遵守执行。 监督单位(盖章): 人民政府监管单位(盖章): 村委会 监护人(签名): 被监护人: 年月日
孤儿养育协议书范本实用文档 Effectively restrain the parties’ actions and ensure that the legitimate rights and interests of the state, collectives and individuals are not harmed ( 协议范本 ) 甲方：______________________ 乙方：______________________ 日期：_______年_____月_____日 编号：MZ-HT-057850
孤儿养育协议书范本实用文档 甲方： 乙方(监护人)： 第三方： 被监护人： 经甲乙双方协商，就孤儿监护一事，达成如下协议： 一、乙方为孤儿的法定监护人，监护时间至孤儿年满18周岁止(即至20年月日止)。 二、在监护期内，乙方有权利支配国家发给被监护人的生活福利补贴及其它补助，同时，必须承担下列义务： 1、负责被监护人的吃饭、穿衣、住宿等基本生活条件，让被监护人享有与其他儿童一样宽松的生存生活环境。 2、被监护人到适学年龄，乙方必须送被监护人入学，并负责被
监护人因上学产生的一切费用。 3、乙方负责被监护人因病、因伤或其它意外原因而产生的医药费或其他费用。 4、国家法律法规规定的其他义务。 三、甲方的权利和义务：在本协议有效期内，甲方必须监督乙方按协议内容认真履行义务，若乙方不能按协议内容履行监护义务可以对监护人进行说服、批评、教育，若乙方仍不能履行义务，甲方可按照法律程序向第三方提出变更监护人申请，依法变更监护人，此协议内容则自动终止。 四、乡镇民政所做为协议第三方，同时又是乡政府组成部门，既有公证权又有监督权，若乙方不能按协议内容履行监护人义务，可会同甲方及时终止监护人权利义务，依法变更监护人。 五、此协议一式三份，甲方、乙方、第三方各持一份。 六、此协议自签订之日起生效，有效期至20年月日。 甲方： 乙方：
孤儿监护协议书 甲方：法定代表人（授权代理人）： 乙方：职业： 性别：民族：联系电话： 身份证号码：户口所在地： 根据民政部、财政部《关于发放孤儿最低基本生活费的通知要求》（民发[2010]61号）第四项第（四）条：“县级人民政府民政部门要与社会散发孤儿的监护人签订协议。协议应对监护人领取、使用孤儿基本生活费以及孤儿养育情况提出相应的要求，明确监护人应法履行的监护责任和抚养义务。”的要求。为了进一步明确孤儿监护人（乙方）的监护权，确认甲乙双方的权利义务，确保孤儿基本权益得到保障，双方同意签订本协议，并共同遵守。 孤儿，性别，现年岁，出生于年 月日。经（公安机关或法院）查明，孤儿父母已死亡（失踪），孤儿随乙方生活，乙方对其享有监护权至孤儿年满18岁为止。 一、监护与抚养 乙方应履行我国法律所规定的监护人所应履行的监护和抚养责任，对孤儿的人身、财产以及其他一切合法权益依法进行监督和保护。 二、抚养费
乙方领取的孤儿生活保障补助用于孤儿包括伙食、衣物、日常用品、教育、医疗、康复等经费在内的开支，不包含儿童大病医疗救助费和寄送家庭劳务费等。 三、违约责任 甲方有权对乙方履行监护责任和使用孤儿生活保障金进行监督指导，如乙方未能切实履行监督、抚养义务，甲方有权追回乙方领取的孤儿最低生活保障补助金或提请当地人民法院依法强制执行；乙方拒不履行监护职责的，甲方有权解除此协议并与新的监护人重新签订监护协议。 四、附则 本协议由双方签字后生效，如有争议可凭此协议共同到当地人民法院，请法官按本协议制作调解书。 本协议一式叁份，乡、镇（街道）一份，甲、乙双方各执一份。 甲方签字（盖章）：乙方签字（盖章）： 年月日年月日
抚养协议书范本 本文是关于抚养协议书范本，仅供参考，希望对您有所帮助，感谢阅读。 抚养协议书范本范文一 甲方：乙方： 甲、乙双方生育子(女)壹人，现就子(女)_____的抚养事宜达成如下协议： 一、________ ，归甲(乙)方抚养。 二、1、从______ 年____月____日起由乙(甲)方每月付给甲(乙)方____ 元作______ 的抚养费(直至十八岁)。抚养费可根据对方经济状况作适当调整，协商解决，协商不成，可通过法律途径解决。 2、______十岁后随父随母由其自己选择。 三、_____的医药费，在元以内由抚养方先垫付，凭票甲、乙双方各承担一半，超过元，由抚养方通知未抚养方，双方共同承担。 四、甲(乙)方可在(时间)探望子女，乙(甲)方应积极配合。 五、协议一经签字即为生效，双方共同遵守，否则一切责任概由违约方负责。 此协议一式贰份，甲、乙双方各壹份。 甲方：乙方： _____年___月____日 抚养协议书范本范文二 协议人：男 1976年1月出生教师 身份证号 协议人：女 1978年12月出生镇政府干部 身份证号 协议主题：增加子女抚养费 协议时间 2xxx年3月19日 协议效力：协议之日起至孩子年满18周岁或有独立生活能力止 协议内容：协议人xxx和xxx自愿达成如下协议： 一、双方同意孩子(xxxx 男 20xx年11月20日出生)的抚养权继续归。
二、xxxx对孩子(xxxx 男 20xx年11月20日出生)的抚养费增加到每月600元(陆佰元)人民币 三、给付方式：每月30日前一次性付清 四、如果拒不履行给付义务，承担追加抚养费30%的责任 五、因工资未到位、患病、家庭特殊原因可以延迟给付 六、如有其他应时事宜或未尽事宜，按照儿童利益最大原则和互谅互让的精神协商解决。 协议人签名：协议人签名： 年3月19日年3月19日 本协议一式三份，母子双方个一份，监护人一份，需加盖双方单位公章 抚养协议书范本范文三 甲方：乙方： 甲、乙双方生育子(女)壹人，现就子(女)_____的抚养事宜达成如下协议： 一、________ ，归甲(乙)方抚养。 二、1、从______ 年____月____日起由乙(甲)方每月付给甲(乙)方____ 元作______ 的抚养费(直至十八岁)。抚养费可根据对方经济状况作适当调整，协商解决，协商不成，可通过法律途径解决。 2、______十岁后随父随母由其自己选择。 三、_____的医药费，在元以内由抚养方先垫付，凭票甲、乙双方各承担一半，超过元，由抚养方通知未抚养方，双方共同承担。 四、甲(乙)方可在 (时间)探望子女，乙(甲)方应积极配合。 五、协议一经签字即为生效，双方共同遵守，否则一切责任概由违约方负责。 此协议一式贰份，甲、乙双方各壹份。 甲方：乙方： _____年___月____日
走读生家长接送安全责任协议书 甲方：收成完小 乙方：（学生监护人） 为了加强学生的安全防范工作，就家长接送学生上学放学事宜，经学校与学生本人及家长（或法定监护人）协商一致，签订如下协议： 一、根据法律规定及上级有关部门要求，家长必须按时接送孩子上学、放学。 二、学生监护人要认真做好学生的接送工作，每天按照放学前5分钟到校门前等候，如果家长没有按照学校规定时间接送，学生出现的安全事故概由监护人负责。 三、在家长接送学生上学放学期间，若发生人身伤害、财产损失、交通等事故或意外，其责任均由学生本人和其家长（或法定监护人）承担，与学校无关。 四、学生在校外造成社会危害的，由学生方负责经济赔偿，触犯法律的由公安机关依法处理。 五、通校生在家里不得留宿他人，也不得在其它地方逗留和夜不归宿，否则后果由监护人负责 六、如果因条件制约，无法接送的，孩子在自行上学、放学回家路上以及在校外的一切安全责任全部由家长负责。 七、通校生必须遵守学校的作息时间，上课不得迟到、早退、缺席。 八、本协议一式两份，学生家长或监护人、学校各执一份。 九、本协议由签订之日起生效，到期自行作废，一经签订将具有法律约束力。 甲方（盖章）：收成完小乙方：学生家长或监护人签字： 班主任签字：
2014年8月25日 住校生家长接送安全责任协议书 甲方：收成完小 乙方：（学生监护人） 为了确保通校学生上学放学期间的人身安全明确责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化网络，根据教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》和其他法律法规有关规定，结合我校实际，特制定本安全协议： 一、家庭教育是学校教育的重要组成部分，作为学生法定第一监护人的家长，有责任教育子女遵纪守法，用《中学生日常行为规范》和《中学生守则》来规范子女的言行，做到家、校合一。 二、学生在回家途中不准乘坐或驾驶机动车、电动车和搭乘“三无”车辆上学，否则，若发生意外事故，一切责任由学生家长负责。 三、学生在上学或放学途中，家长应督促他们准时到校或回家，不准在途中玩耍。否则，若发生意外事故，责任在学生一方。 四、学生在校外造成社会危害的，由学生方负责经济赔偿，触犯法律的由公安机关依法处理。 五、学生在校外住宿或就餐引起的安全事故，一切责任由学生和其监护人负责，学校不负任何责任。 六、学生监护人要认真做好学生的接送工作，每周按照放学前5分钟到校门前等候，如果家长没有按照学校规定时间接送，学生出现的安全事故概由监护人负责。 甲方（盖章）：收成完小乙方：学生家长或监护人签字： （）年级学生姓名：家庭住址： 监护人（家长）签名：联系电话：
2020年委托监护协议书 想为委托的人安全着想就要有一份委托协议书，下面是小编整理的关于委托监护安全 协议书，仅供参考。 委托监护安全协议书 委托人(学生监护人)： 受托人(托管责任人)： 根据《最高人民法院关于贯彻执行民法通则若干问题的意见》第22条规定：监护人 可以将监护职责部分或全部委托给他人。因被监护人的侵权行为需要承担民事责任的，应 当由监护人承担，但另有约定的除外;被委托人确有过错的，负连带责任。根据此条款规定，委托人、受托人在平等、自愿的基础上签定本协议。委托人将xxx(性别男，现年xx 岁，系委托人的亲生儿子，以下简称被监护人。)的部分监护责任转移给受托人，受托人 在委托监护期间应当履行约定监护人的监护责任。 一、双方的权利与义务： (一)委托人的权利： 1.在委托监护期间，委托人有权随时了解被监护人的生活、学习状况。 2.有权对被监护人的住宿、饮食、学习等情况进行了解和监督，受托人应当积极配合。 3.对于双方约定的特殊事项受托人没有做到的，有权责令改正。 (二)委托人的义务： 1.委托人应当及时、足额支付约定的费用。 2.委托人应当向受托人如实提供被监护人的基本情况。 3.托监护协议期满后，应当及时收回监护权，并领回被监护人。 (三)受托人的权利： 1.有权按时足额收取约定的费用。 2.在没有按时足额收取约定的费用时，有权提前解除协议，并要求法定监护人承担违 约赔偿责任。 (四)受托人的义务： 1.为被监护人提供安全、良好的教育、住宿环境及营养配餐。
2.加强对被监护人的安全教育，采取措施保障其人身安全。 3.关注被监护人的生心健康，培养良好的行为习惯。 二、委托监护期限：自年月日至年月日，从监护人将被监护人送到受托人处，到监护 人将被监护人从受托人处接走(或受托人将被监护人送到监护人处)，被监护人的监护责任 由受托人履行。 三、委托监护费用标准及支付方式： 1.监护费用标准：1000元/月(含食宿、学习辅导、安全监管)。 2.支付方式：原则上一次性支付半年，若委托方确有困难，双方可协商，但必须提前 五天支付次月的监护费用。 四、特殊约定条款： 1.被监护人因伤、因病产生医疗费用的，受托人应及时垫付就医并告知委托人，之后 凭相关发票或记录由委托人承担。 2.被监护人需要购买衣服等东西的，应事先经委托人同意后按其指定标准购买。 3.被监护人的学杂费用等由委托人承担。 五、违约责任：委托人、受托人任意一方违约的，向对方承担从违约之日起，到协议 约定的终止期限止约定的费用两倍的违约赔偿金。本协议一式两份，经双方签字捺印生效，双方各执一份，具备同等法律效力。 委托人(学生监护人)：受托人(托管责任人)： 年月日年月日 未成年学生委托监护协议书 委托人：___________ 受托人：___________ 双方经协商一致，就学校________班未成年学生________的监护事宜达成如下协议： 第一条委托人委托受托人对________代为履行监护职责。 第二条受托人履行监护职责的权限与具体要求：__________________。 第三条委托期限自____年____月____日至____年____月____日止。 第四条委托人允许(不允许)受托人将监护职责转委托给第三人。
附件1 : 严重精神障碍患者以奖代补监护协议 甲方(街道办) : 乙方(法定监护人或委托监护人) : 为加强对严重精神障碍患者的服务管理，进一步落实监护责任，杜绝肇事肇祸案(事)件发生，确保人民群众生命财产安全，经街道办、派出所、社区居委会、监护小组、严重精神障碍患者家属座谈协商，特对监护事项签订如下协议: 1、监护人(法定监护人或委托监护人)对被监护人承担监护责任，派出所、社区居委会和监护小组依法督促监护人落实监护责任。 2、监护人负责被监护人日常生活的照料看管和按医嘱监督被监护人按时服药。对易失控的被监护人实行重点监护，限制其活动范围，随时监测病情变化。如发生肇事肇祸行为或出现肇事肇祸倾向，监护人立即向社区居委会和派出所报告，并立即送定点收治医院治疗。 3、监护人须加强对被监护人的常态监护，严防被监护人发生以下行为: (1)杀人、强奸、伤害等严重侵害他人人身权利; (2)放火、爆炸、投毒、破坏等严重危害公共安全; (3)抢夺、损毁公私财物; (4)严重扰乱国家机关、企事业单位正常工作、生产秩序; (5)扰乱社会秩序，造成严重后果; (6)公安机关认定的其
他肇事肇祸行为。 4、若遇不可抗力或紧急避险等紧急状态时，监护人履行监护责任的情况依照有关法律法规的规定认定。 5、若监护人责任落实、监护到位，本年度内被监护人未发生上款所列肇事肇祸行为的，由社区居委会申报，监护小组、派出所、街道综治办认定，街道办事处审查，经区综治办审批同意后，给予元奖励。 6、派出所、社区居委会和监护小组应明确责任民警、责任干部和责任组员，督促监护人认真履行监护责任。责任民警、责任干部和责任组员须主动掌握被监护人的情况，认真履行督促防范责任，严防被监护人发生肇事肇祸行为。 本协议自甲、乙双方签字盖章之日起生效。本协议一式七份，甲、乙双方和派出所、社区居委会、监护小组各一份，共同遵守执行。 街道办 (盖章): 法定监护人或委托监护人(签名): 联系电话: 年月日 附:被监护人信息(身份证影印件) 附件2：
委托监护协议书 因（委托方）外出务工（经商），不能履行对孩子的监管责任，经与（受委托方）共同协商，其愿作为孩子的委托监护人，在村委员会的见证下签订如下协议： 一、委托方责任和义务 1.承担委托监护期间抚养费用（包含生活、医疗、学习、报酬等所需的费用），并及时支付； 2.履行与子女经常联系义务，掌握其生活、学习、心理情况； 3.履行与受托方经常联系义务。获知子女发生异常情况，需要赶回处理的应及时赶回。 4.子女属于在校学生的，要履行与其班主任经常联系义务，协助做好教育工作。 二、受托方责任和义务 1.履行委托监护期间的监护职责，收取委托监护期间抚养费用，确保与被委托对象共同生活，提供被委托对象穿衣、吃饭、居住、医疗、教育等方面需要； 2.与委托人保持经常联系，如实通报被委托对象的学习、生活、心理等情况； 3.加强对被委托对象的管理，发现异常情况及时向委托人和村委会报告，涉及侵权事权，应及时向公安部门报告。 三、村委会的义务 1.监督委托、受委托方履责，发现异常情况及时报告； 2.被委托对象受侵害及时介入保护。 四、委托人、受委托人和被委托人以及参与协议的村委会代表的基本情况 1.委托人：姓名：性别：年龄：文化程度：住址：身份证号：联系电话：。
2.受委托人：姓名：性别：年龄：文化程度：住址：身份证号：联系电话：。 3.村委会代表：姓名：性别：年龄：文化程度：住址：身份证号：联系电话：。 4.被委托人情况 （1）姓名：性别：年龄：文化程度：住址：身份证号：就读学校和班级：。 （2）（姓名：性别：年龄：文化程度：住址：身份证号：就读学校和班级：。 （3）姓名：性别：年龄：文化程度：住址：身份证号：就读学校和班级：。 （4）姓名：性别：年龄：文化程度：住址：身份证号：就读学校和班级：。 委托人（签字）： 受委托人（签字）： 村委员会代表（签字）： 在场人： 201年月日 本委托协议书自签订之日起生效，委托人、受委托人各一份，乡、村、学校档案各存一份。
监护人协议书 监护人协议书1 甲、乙双方原是夫妻。__________年__________月__________日生育 __________子/女，名__________，现年__________岁，读__________。__________年__________月__________日，经__________法院审理查明，甲、乙双方因感情破裂而被判决离婚，子/女随乙方生活，甲方每月给抚养费__________元至子/女独立生活为止。由于乙方情况发生变化(请说明原因)，双方同意变更监护方式。为了进一步明确子女的监护权，明确各方的权利义务，减少不必要的纠纷和诉讼，双方同意签订本协议，以资共同遵守： 一、监护权 子/女从本协议生效时开始，随甲方生活，由甲方行使子女监护权。 二、抚养费 乙方每月给子女生活费__________(建议__________元)，每季给______次。第一次付款日为本月的_________日，以后每隔______个月的_________日为付款 日。乙方给付的生活费应随本地产大米市场零售价的变化而增减。现双方目前的本地产零售价为_________元/公斤。 子女的教育费、医疗费等大宗费用开支，甲方承担_________%，
乙方承担_________%。此费用，乙在每月生活费中一起给予。 甲方签名： 年月日 乙方签名： 年月日 总结上面的知识，我们知道了监护协议书应该怎么书写。不论未成年人还是已成年的无民事行为能力人和限制民事行为能力人，随着法律规定的监护权得失的理由的发生(如离婚、委托、对监护人提名的撤销、抚养、教育、管理环境的变化)，监护权的移转是不能回避的问题，随之的权利内容和职责范围的变更也就发生。有些离婚父母一方因种种原因，如职业、身体健康状况、住房条件及再婚等，愿意在离婚后停止行使对未成年子女的监护权。如果心存疑惑，对诉讼局面的分析不够清楚，建议咨询婚姻纠纷律师，他们都精通专业的法律知识，拥有丰富的办案经验，能为你排忧解难，为您提供舟山著名家庭纠纷律师咨询，助您妥善的解决婚姻上的问题。 监护人协议书2 生命只有一次,责任重于泰山。学校和家庭应共同担负起学生的安全教育工作与监护职责。现就学校与家庭双方应担负的责任协议如下，望双方通力合作，加强教育管理。 甲方（学校）： 1、把学生安全教育和管理放在学校工作的突出位置上，利用多
兄弟姐妹赡养父母协议 被赡养人： 父亲：玉芳母亲：爱琴 赡养人： 长子：新水次子：红旗次子：卫民 长女：芙蓉次女：小萍 为维护被赡养人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、爱老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障被赡养人的晚年生活，根据《老年人权益保证法》、《婚姻法》、《继承法》等有关法律规定，赡养人和被赡养人签订家庭协议如下。 被赡养人儿女（赡养人），现已长大成人，成家立业，但被赡养人因年事已高，生活行动不便，需要儿女（赡养人）的赡养，赡养人都具备赡养的能力。经过被赡养人、和赡养人的充分协商，在各方在平等、自愿的基础上达成如下协议： 第一条赡养的基本原则 1、赡养人不分男女都有赡养被赡养人的义务，各赡养人应积极履行对被赡养人经济供养、生活照料和精神慰藉的义务，照顾被赡养人的特殊需要，使被赡养人能够在身体、心理和智力方面尽可能得到妥善的照顾，幸福的生活。 2、被赡养人在政治、经济、文化、社会和家庭生活等方面的合法权益受法律保护，赡养人及其家庭成员不得侵犯。赡养人应尊重被赡养人的生活习惯、信仰、隐私，禁止侮辱、诽谤、殴打、虐待和遗弃被赡养人。 3、被赡养人在身体健康、经济条件允许的情况下，按照自愿、量力的原则，
给赡养人及家庭以帮助，酌情减轻赡养人的负担。 被赡养人在力所能及的情况下可以给予赡养人一定的帮助，如照顾子女、简单家务等，但赡养人不得要求被赡养人承担不愿意或力不能及的劳动。 4、赡养人应为被赡养人提供适合其需要和健康状况的居住环境，提供必要的健康保健，使被赡养人能够自由选择生活方式，并在其熟悉的环境中度过他们所希望的独立生活。 5、赡养人的配偶应当协助赡养人履行赡养义务，赡养人家庭成员应尊重、照顾被赡养人。 被赡养人所需的各项赡养费用和物资由赡养人根据各自的经济状况协商负担。 6、被赡养人的房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护，未经被赡养人同意或者授权，赡养人及其配偶、子女不得强占、出卖、出租、转让或者拆除，不得擅自改变租赁关系。 经被赡养人同意由赡养人出资翻建的，应当明确被赡养人享有的产权和居住权。 7、赡养人不得强行将有配偶的被赡养人分开赡养。 8、被赡养人有权依法继承配偶的遗产。被赡养人的财产依法由被赡养人自主支配，赡养人及其配偶、子女不得向被赡养人强行索取。 9、赡养人中经济条件较好的，可以对被赡养人适当多增加赡养费，经济条件较差的，在征得被赡养人和其他赡养人同意的情况下可以适当减少赡养费。 10、赡养人的配偶、子女应当继承和发扬中华民族尊老、爱老的传统美德，
委托监护协议书 委托监护安全协议书 委托人(学生监护人)： 受托人(托管责任人)： 根据《最高人民法院关于贯彻执行<民法通则>若干问题的意见》第22条规定："监护人可以将监护职责部分或全部委托给他人。因被监护人的侵权行为需要承担民事责任的，应当由监护人承担，但另有约定的除外;被委托人确有过错的，负连带责任。"根据此条款规定，委托人、受托人在平等、自愿的基础上签定本协议。委托人将xxx(性别男，现年xx岁，系委托人的亲生儿子，以下简称被监护人。)的部分监护责任转移给受托人，受托人在委托监护期间应当履行约定监护人的监护责任。 一、双方的权利与义务： (一)委托人的权利： 1.在委托监护期间，委托人有权随时了解被监护人的生活、学习状况。 2.有权对被监护人的住宿、饮食、学习等情况进行了解和监督，受托人应当积极配合。 3.对于双方约定的特殊事项受托人没有做到的，有权责令改正。 (二)委托人的义务： 1.委托人应当及时、足额支付约定的费用。
2.委托人应当向受托人如实提供被监护人的基本情况。 3.托监护协议期满后，应当及时收回监护权，并领回被监护人。 (三)受托人的权利： 1.有权按时足额收取约定的费用。 2.在没有按时足额收取约定的费用时，有权提前解除协议，并要求法定监护人承担违约赔偿责任。 (四)受托人的义务： 1.为被监护人提供安全、良好的教育、住宿环境及营养配餐。 2.加强对被监护人的安全教育，采取措施保障其人身安全。 3.关注被监护人的生心健康，培养良好的行为习惯。 二、委托监护期限：自年月日至年月日，从监护人将被监护人送到受托人处，到监护人将被监护人从受托人处接走(或受托人将被监护人送到监护人处)，被监护人的监护责任由受托人履行。 三、委托监护费用标准及支付方式： 1.监护费用标准：1000元/月(含食宿、学习辅导、安全监管)。 2.支付方式：原则上一次性支付半年，若委托方确有困难，双方可协商，但必须提前五天支付次月的监护费用。 四、特殊约定条款： 1.被监护人因伤、因病产生医疗费用的，受托人应及时垫付就医并告知委托人，之后凭相关发票或记录由委托人承担。 2.被监护人需要购买衣服等东西的，应事先经委托人同意后按其指定标准购买。
委托监护协议书 委托人（学生监护人）： 受托人（托管责任人）： 根据《最高人民法院关于贯彻执行若干问题的意见》第22条规定：“监护人可以将监护职责部分或全部委托给他人。因被监护人的侵权行为需要承担民事责任的，应当由监护人承担，但另有约定的除外；被委托人确有过错的，负连带责任。”根据此条款规定，委托人、受托人在平等、自愿的基础上签定本协议。委托人将xxx（性别男，现年xx岁，系委托人的亲生儿子，以下简称被监护人。）的部分监护责任转移给受托人，受托人在委托监护期间应当履行约定监护人的监护责任。 一、双方的权利与义务： （一）委托人的权利： 1．在委托监护期间，委托人有权随时了解被监护人的生活、学习状况。 2．有权对被监护人的住宿、饮食、学习等情况进行了解和监督，受托人应当积极配合。 3．对于双方约定的特殊事项受托人没有做到的，有权责令改正。 （二）委托人的义务： 1．委托人应当及时、足额支付约定的费用。
2．委托人应当向受托人如实提供被监护人的基本情况。 3.托监护协议期满后，应当及时收回监护权，并领回被监护人。 （三）受托人的权利： 1．有权按时足额收取约定的费用。 2．在没有按时足额收取约定的费用时，有权提前解除协议，并要求法定监护人承担违约赔偿责任。 （四）受托人的义务： 1.为被监护人提供安全、良好的教育、住宿环境及营养配餐。 2.加强对被监护人的安全教育，采取措施保障其人身安全。 3.关注被监护人的生心健康，培养良好的行为习惯。 二、委托监护期限：自年月日至年月日，从监护人将被监护人送到受托人处，到监护人将被监护人从受托人处接走（或受托人将被监护人送到监护人处），被监护人的监护责任由受托人履行。 三、委托监护费用标准及支付方式： 1.监护费用标准：1000元/月（含食宿、学习辅导、安全监管）。 2.支付方式：原则上一次性支付半年，若委托方确有困难，双方可协商，但必须提前五天支付次月的监护费用。
监护协议书应该怎么书写 摘要：当父母离婚后想确定孩子监护权时，就要约定监护协议书。下面小编就为大家简要介绍监护协议书应该怎么书写。 我国《民法通则》第16条规定：“未成年人的父母是未成年人的人。”根据我国司法解释，监护人的监护职责即监护的内容主要包括对被监护人的人身监护(保护、照顾和管教)、财产监护(管理、保护)以及被监护人的权利。在实践中，监护权或监护职责发生变更是种客观存在的现象，监护权可以因监护人间权利移转而发生权利主体的变更，还可以因监护人主体范围或其他原因变化而在权利的内容、范围、及其他方面变更。那么监护协议书应该怎么书写呢?下面就由舟山资深家庭纠纷律师事务所律师为您作简要的阐述，希望能对您有帮助。 监护协议书 甲、乙双方原是夫妻。__________年__________月__________日生育 __________子/女，名__________，现年__________岁，读__________。__________年__________月__________日，经__________法院审理查明，甲、乙双方因感情破裂而被判决离婚，子/女随乙方生活，甲方每月给抚养费__________元至子/女独立生活为止。由于乙方情况发生变化(请说明原因)，双方同意变更监护方式。 为了进一步明确子女的监护权，明确各方的权利义务，减少不必要的纠纷和诉讼，双方同意签订本协议，以资共同遵守： 一、监护权 子/女从本协议生效时开始，随甲方生活，由甲方行使子女监护权。 二、抚养费 乙方每月给子女生活费__________(建议__________元)，每季给______次。第一次付款日为本月的_________日，以后每隔______个月的_________日为付款
xx精神病人监护协议书 （供各乡镇参考） 甲方：村（社区）民委员会 乙方（监护人）：（身份证号码：）丙方: 乡（镇）人民政府 为了加大对精神病人的监护和救助力度，保障精神病人的合法权益，维护社会稳定，促进社会和谐，根据《xx精神病人救治管理暂行办法》规定和实际需要，根据有关法律和政策规定，经甲乙丙三方协商一致，特签订本协议书，以资共同遵守。 一、被监护人： 姓名：；性别：；文化：；婚姻状况：；精神残疾等级：；与监护人关系：；《身份证》或者《残疾人证》号 码：； 家庭住址：。 二、甲方的责任 1、负责对辖区内精神病人实施日常管理。 2、依法确定精神病人的监护人，指导督促和帮助监护人履行监护责任。 3、依托村（社区）居民小组和单位，随时了解掌握精神病人特别是暴力精神病人的基本情况和动态情况。 4、及时向当地人民政府及民政、公安等部门报告暴力精神病人的发病情况和潜在危害，配合监护人和公安部门及时采取措施防止或减轻危害发生，配合有关部门落实精神病人的收治工作。 三、乙方的监护责任 （一）日常监护 1、精神病人在发病期间，监护人有权利限制他的人身自由，如果暴力型精神病人的行为危及到他人的生命、财产安全时，应当立即报告甲、丙方，与公安机关联系并采取适当措施制止，以防止和减轻危害的发生。 2、随时掌握被监护人情况，及时向村（居）、乡镇及民政、公安部门反映严重发病和潜在危害情况，争取按《xx精神病人救治管理暂行办法》规定送专科医院治疗。 3、对被监护人进行积极治疗，督促和帮助病人按时遵医嘱用药，保证用药不出差错和促进有效的治疗，关心病人的思想和生活状况，进行一些辅助性的心理、精神治疗。 4、切实保障精神病人的衣食住行，并进行有效看管，防止其危害社会。并依法保护其合法权益不受侵害。 5、管理和保护被监护人的财产，除为被监护人的利益外，不得处理被监护人的财产;代理被监护人进行民事活动，对被监护人进行管理和教育，在被监护人合法权益受到侵害或者与其他人发生争执时代理其进行诉讼。 6、限制民事行为能力的精神病人在发病期间的行为，造成他人损害时，本人并不承担法律责任，由监护人承担民事责任。 7、每年及时完成精神病人参加新农合或城镇居民基本医疗保险的入保手续。 （二）收治期间的监护 1、按政府和医疗机构要求，陪护精神病人，履行监护人责任。 2、办理被监护人入院和出院手续，负责将治疗结束的精神病人接回家庭妥善安置。 3、负责经办救治被监护人的有关费用报销手续，及时向有关方面结清款项。 4、承担应该由监护人承担的部分或全部医疗费，预交医疗费用。 四、丙方的责任
学生自主回家安全责任协议书 协议人：桃园初中（以下简称甲方） 协议人：（以下简称乙方） 一、为了维护乙方之被监护人放学后自主回家的安全，促进学生健康成长，维护甲方正常教育教学秩序，推动甲方各项工作的健康发展，保障乙方之被监护人人身、财产安全，现根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规之规定，甲、乙双方本着公平、平等、自愿的原则，经甲、乙双方协议一致，制定本协议； 二、根据甲方校规校纪管理的要求，在甲方处就读的在校学生放学后(包括节假日等特殊情况下的放学在内)，一律要求该就读生之法定监护人亲自接、送该孩子上学、放学； 三、乙方若未能按时到甲方处接自己的被监护人的，乙方应主动于甲方当日当次放学前三十分钟将不能按时到校接自己的被监护人之情况及时告知该被监护人所在班级的班主任； 四、若乙方不能到校接其被监护人的，在签订本协议后，甲方视为乙方同意自己的被监护人在甲方放学后让其独自回家； 五、乙方的被监护人在甲方放学后独自回家的，乙方的被监护人在出校门之后该被监护人的一切人身、财产安全，甲方将不负任何保障责任，若因乙方许可自己的被监护人独自回家，发生乙方的被监护人任何人身、财产等问题由乙方自行承担，甲方不承担任何责任； 六、对乙方依本协议第四条之规定同意其被监护人独自回家的，乙方应时刻教育自己的被监护人放学后及时回家，不随意和陌生人说话，不跟陌生人走，认清回家路程，家庭住址，记住甲、乙双方的联系方式，遵守交通规则； 七、乙方的被监护人若在回家途中出现人身、财产等问题，乙方
应在知晓该事后半小时内告知甲方； 八、本协议生效后，甲方将视为乙方同意乙方的被监护人放学后独自回家，甲方将在每天放学后同意乙方的被监护人在无乙方接的情况下自行回家； 九、本协议在签订前及签订时甲、乙双方为完全民事行为能力人，且甲、乙双方对本协议的内容是真实意思表现； 十、本协议所称的被监护人是乙方在甲方处就读的子或女； 十一、本协议未尽事宜由甲、乙双方补充协商决定，补充协议跟本协议具有同等效力，遇补充协议与本协议相冲突的，以补充协议为准； 十二、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，； 十三、本协议一式两页，经甲、乙双方签字并捺印后生效； 十四、本协议中的自主回家方式包括骑自行车、乘车、步行等；甲方：桃园初中乙方： 年月日年月日