协议编号：WU-PO-734-84 遗赠扶养协议标准样本
In Order T o Protect The Legitimate Rights And Interests Of Each Party, The Cooperative Parties Reach An Agreement Through Common Consultation And Fix The Responsibilities Of Each Party, So As T o Achieve The
Effect Of Restricting All Parties
甲方：_________________________
乙方：_________________________
时间：________年_____月_____日
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遗赠扶养协议标准样本
使用说明：本协议资料适用于协作的当事人为保障各自的合法权益，经过共同协商达成一致意见并把各方所承担的责任固定下来，从而实现制约各方的效果。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。
遗赠人：_______，男，___岁，___省___市(县)人，身份证号：
扶养人：_______，男，___岁，___省___市(县)人，身份证号：
_______因_________。家中无人照料，长期以来依靠_________照顾。经双方邀约，愿意遗赠扶养协议，并请________代书，双方承诺履行以下协议：
一、_______愿将自己的房___间，建筑面积为
_________平方米，以及房屋中的一切家具杂物(计有__________件)全部赠给_______。_______在_______去世后即受领上述全部财产。
二、_________保证继续悉心照顾_______，让老人安度晚年，至_______去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。_______的饮食起居一切照顾由_______承担。_______去世后由________负责送终安葬。
三、本协议自签订之日起生效。
本协议一式三份，________，_______各执一份，_________保存一份。
立遗嘱人：扶养协议人：
_______(签名盖章) _______(签名盖章)
证明人：__________(签名盖章)
__________(签名盖章)
_____________年________月__________日
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