作者单位：300052 天津医科大学总医院心胸外科 36例钝性创伤性膈破裂的诊治 张鹏 傅国舟 郑锴 王忠义 宋世辉 摘要 目的 探讨钝性创伤性膈破裂的早期、有效的诊治方法。方法 对1986年7月2001年6月共36例钝性创伤性膈破裂患者的诊断和治疗进行回顾性研究。 结果 36例患者均行膈破裂修补术治疗，同时行脾切除12例，肝修补4例，下腔静脉修补术1例，胃绞窄切除术1例,32例患者痊愈。术后死亡4例，其中1例死于胃绞窄继发胸腔感染败血症，3例死于成人呼吸窘迫综合征。 结论 对胸腹交界的严重创伤警惕膈破裂的存在，掌握膈破裂临床表现，并结合X-ray 、Bus和 CT等影像学检查做早期诊治，能有效降低死亡率，手术治疗为其主要的治疗手段。 关键词 破裂，膈肌；诊断；治疗 Blunt traumatic diaphragmatic rupture :a report of 36 case ZHANG Peng , FU Guozhou, ZHENG Kai, et al. Dept. of thoracic surgery ,Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300052 ,China Abstract Objective To explore the diagnosis and treatment of blunt traumatic diaphragmatic rupture .Methods The management of blunt traumatic diaphragmatic rupture in 36 patients from June 1986 to July 2001 were analyzed. Results Surgical repair was performed in all cases .Four patients died from peroration of the viscus and acute respiration distress. Conclusions Early diagnosis and surgical treatment can lead to decrease in its 作者单位：300052 天津医科大学总医院心胸外科

mortality and complication. Keyword Diaphragmatic rupture; Diagnosis; Treatment 钝性创伤性膈破裂(BTDR)多由严重闭合性胸腹损伤所致，伤员病情危重,多数为复合外伤。此种创伤易被延误诊治造成不良后果。自1986年7月-2001年6月共收治36例患者。报道如下： 临床资料 本组36例，男32例，女4例；年龄12-71岁，平均39.6岁。损伤原因包括交通伤24例，坠落及摔伤8例，重物砸伤4例。本组确诊急性期32例，其中1例发生胃绞窄发展为晚期，慢性期4例。发病至确诊治疗时间，24小时以内者18例，2-15天14例，1年1个月至40年4例。单纯膈破裂8例，多发性复合外伤28例。合并外伤包括肋骨骨折22例，脊柱、骨盆及四肢骨折12例，脾破裂12例，肝破裂4例，脑挫裂伤4例，肺挫伤6例，创伤及失血性休克14例，急性胃扩张14例，胃绞窄坏死穿孔致中毒性休克1例。36例患者均行膈破裂修补术治疗，手术证实左侧膈破裂31例，右侧3例，双侧2例。同时行脾切除12例，肝修补4例，下腔静脉修补1例。 结果 32例患者术后痊愈。术后主要并发症包括成人急性呼吸窘迫综合症（ARDS）8例。急性胃扩张6例，其中1例因急性胃扩张伴胃左血管作者单位：300052 天津医科大学总医院心胸外科

大出血手术止血。败血症中毒性休克2例，其中1例因胃绞窄胸腔感染，术后13天膈破裂复发再手术修补。术后死亡4例，其中1例因胃绞窄穿孔及胸腔感染造成败血症中毒性休克，3例死于ARDS。 讨论 创伤性膈破裂因受伤机制，创伤程度，统计方法的差异，其发病率报告不一。钝性创伤性膈破裂（BTDR）占较重型胸、腹闭合钝性伤的0.2%-5%(1.2)。BTDR是钝性暴力直接作用胸腹部引起，易造成胸腹及其它部位复合外伤，膈肌附近脏器多严重受损。此种外伤膈肌破裂很少单独存在，约81%的病例合并有腹腔内脏器损伤，在双侧膈破裂伴合并损伤者高达90%（1）。本组急性期约为50.00%，双侧膈破裂2例全都合并腹腔内脏器损伤。虽然膈肌的创伤很少直接引起伤后死亡，但它是严重创伤的标志。早在1971年Hood收集文献报道的429例创伤性膈疝，死亡率为18%（3）。合并严重多发性创伤膈疝死亡率是20.5%～40.5%(2).本组BTDR占同期较重型胸腹部外伤的3.43%，死亡率为11.11%与其他作者报道相近。 由于生理性胸腔内负压的存在，当平静呼吸时，胸腹腔之间存在着0.588-1.98Kpa(6-20cmH2O)压力梯度,如果用力最大吸气时,胸腹间压力差可超过9.8Kpa(100cmH2O)(4)。直接作用于下胸部及上腹部的钝性挤压伤，可突然使腹内压增加，使胸腹压差聚增，膈肌遭受巨大压力作者单位：300052 天津医科大学总医院心胸外科

冲击导致膈肌破裂。膈肌破裂可位于膈肌的任何部位，也可以从肋弓附着处完全撕脱，撕裂口或是横行或是纵性，但以左后外侧放射状膈破裂最常见。这是因为此部位为胚胎发育薄弱区域和左侧膈肌外伤时没有肝缓冲保护作用的原因（5）。本组左侧BTDR发生率86.11%。 钝性创伤性膈破裂临床分为三期（5）：1.急性期，它从创伤后开始，其他不同期与其相连续，此期一些病人易被忽视而延误诊断。2.慢性期，在病程时间上有相当大的变化，短则数月长则数十年。本组1例病人病史长达40年。由于疝入的内脏器官间断性嵌入，病人反复发生不典型腹部窘迫。对此期病人的确诊有一定困难。3.晚期或梗阻期，可以发生在创伤后的任何时候。如果不能识别病情并及时治疗，嵌顿的内脏将会绞窄、坏死、穿孔。 急性闭合性膈破裂的早期诊断是直接影响治愈率的关键。Grimes发现梗阻期以前手术病人的死亡率较低，有脏器绞窄病人的死亡率是25%-66%(2)。而且，这类病人一般病情急，伤势重，症状杂，多有复合损伤伴严重休克。本组86.11%伴其他部位创伤,55.56%伴多发性创伤,44.44%存在休克。此时膈疝的症状及体症多被掩盖。Boulanger等（1）认为初诊24小时后确诊的病例都属于延误诊断，椐统计BTDR初诊被忽略者达94%。Graivier等指出约50%BTDR的病人于手术前未能得到确诊，往往在开腹或开胸治疗其伴随损伤时首先诊断（2）。本组初诊误诊率47.22%(包作者单位：300052 天津医科大学总医院心胸外科

括转诊病例）,其中1例合并重型颅脑外伤，开颅手术3周后才发现左膈肌破裂。本组16.67%病例在开胸或开腹探查治疗合并伤时确定诊断。对BTDR的诊断首先要警惕重度下胸部、上腹部创伤患者存在膈疝（6）。其次掌握膈疝的典型症状和体症：1.膈肌呼吸作用在仰卧位占潮气量的2/3，一侧膈肌功能丧失使肺功能降低25%-50%（6）。且BTDR能引起肺压缩和纵隔移位，并导

致静脉回流障碍,出现呼吸窘迫和循环障碍的临床表现.2.胸腹的钝性闭合损伤后，一侧胸痛并向同侧肩部放射是膈肌损伤的典型症状。高氏等（7）报告110例中有57例存在此症状占51.81%。

3.急性钝性胸腹部闭合性损伤后,胸腹闻及肠鸣音或胃管注气声,并出现舟状腹(Gibson氏征)。4.闭合性胸腹损伤后，病人有呼吸功能不全同时伴急性胃扩张症，亦应考虑膈疝存在的可能性。本组50%不同程度的伴急性胃扩张。 胸部的影象学诊断是本病确诊的关键。胸部X线摄片是最常使用检查方法，但术前确诊率仅为40.7%-44.0%(8)。其诊断标准如下：伤侧膈肌升高，伤侧膈影模糊并中断，膈上可见胃肠气泡影或密度增高影，心脏及纵隔向健侧移位，患侧出现线状或弧状肺不张。对早期X线平片无异常的严重胸腹部钝挫伤患者，应连续动态摄片，对诊断迟发性膈疝非常重要。本组4例用此种方法确诊。对不典型的病例，可用不透X线的胃管自鼻腔送到胃内可以看出胃位于胸部，有时由于食管和胃的交界处有扭转或急性绞窄，则胃管不能作者单位：300052 天津医科大学总医院心胸外科

送到胃中。此时胃肠道造影有助于诊断。对慢性期或迟发性膈疝多采用造影方法。此外，借人工气腹立位摄X线胸片可显示疝入胸内脏器或出现继发性气胸，但如有粘连或膈破裂不伴有腹膜及 壁层胸膜破裂亦可以不出现气胸。本组1例用人工气腹排除了膈膨出及食管裂孔疝，确诊陈旧性膈疝。对多发性创伤的病人应使用B超在床旁连续检查。发现膈肌连续性中断，实质性脏器或蠕动的内含气液或充满液体的脏器进入胸腔可以明确诊断。B超检查术前诊断准确率为71%（8）。CT检查对BTDR慢性期病例采用CT检查有一定价值，对BTDR急性期病例的诊断结果差异较大，近年使用了螺旋CT三维成像技术诊断阳性率得到提高（8）。放射性同位素肝胆扫描能诊断稳定期右侧膈疝（9）。 膈肌破口不能自行愈合BTDR一经诊断需立刻手术治疗（10）。无手术条件转诊时应给予呼吸和循环支持同时针对巨大扩张的胃使用胃肠减压，有利于呼吸循环稳定，减少胃肠绞窄机会，为手术创造有利条件。本组急性期膈疝中的6例未行针对性治疗，结果出现急性胃扩张和循环血量不足，造成麻醉、手术困难，术后恢复亦不顺利。其中1例因膈疝胃绞窄，病情发展到晚期，术后死于中毒性休克。 急性期的BTDR手术经路一般有三种：经胸、经腹和胸腹联合切口。疑有腹内脏器为主的损伤者先经腹手术。其余多主张经胸治疗。胸腹联合切口针对广泛膈肌破裂和腹内脏器重创者。