经方浅识之枳实薤白桂枝汤与人参汤
作者：白药师
《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证并治第九》中第
五条原文内容如下：“胸痹，心中痞气，气结在胸，
胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦
主之”。
本条开始就指出了“胸痹”二字，以后的情况，
便都是在此基础上衍化的。何为胸痹？中医内科学的
描述是以胸闷或发作性心胸疼痛为主要临床表现的疾
病。
顾名思义，“胸”字当然指的是该病发于人体胸
部，这个不难理解。至于“痹”呢，《素问痹论》说
过“风寒湿三气杂至，合而为痹。”有人要说了，此
痹非彼痹也，岂可混为一谈？实则两者单从字义来说
还真就是一回事，没那么复杂。很多人觉得，既然《内
经》说得明白，那么“痹”就是风寒湿。医理虽简，
却非望文生义而得。说风寒湿杂至而成痹，就如同说
东风来了就下雨了，但不等于东风来就一定下雨，下
了雨也不一定是因为东风来。
那么痹者何也？《说文》讲得清楚：“痹，湿病
也”，就是这么简单。既然这么简单，又怎么和风寒
湿扯上关系的呢，看看《素问痹论》便知，“风气胜
者为行痹”，什么叫“风气胜”啊，是不是听起来很
熟悉？风胜，即风淫太过，有胜必有败，谁败了，想
必大家已知道——风淫太过克了脾土，土不及化水谷，
便生湿为患，脉络为湿所据，气血不得交通，此谓痹
也。寒湿与此同理，不再赘述。
痹，也就是湿病，会导致什么问题呢？《素问痹
论》已经说得很明晰透彻了，不仅从病因，且从病性、
病位、病状、病理，讲述得极为详尽。我们本条文所
涉及的“胸痹”，简言之，就是在胸部有湿为病的意
思。需要注意的是，许君于《说文》谓“痹”为“湿
病”，而非“湿疾”。我们知道“疾”在古代是说身
体不舒服但是并无大碍，其字义一则是人皆欲除之而
后快，二则是言其势来去之速。古人有一个不成文的
传统，通常都是缺啥吆喝啥，身体有恙，希望早点康
复，就送它个名号曰“疾”。但是“病”则不同，称
之为“病”已是对其较为忧患，因其已对人体产生了
切实的影响。胸痹者，湿病于胸也，也就是湿气在胸
中盘踞，并已影响了人体正常的生理功能。宗气血脉
的运行，呼吸的通畅，都已受到其影响，这便是胸痹。
由此我们是不是也可以说，痹者，闭也。
“胸痹”之后，“心中痞气”，“痞气”是什么
呢？“痞气”您虽未知道，“痞子”您一定知道是什
么。“痞子”一般只用来形容男性，女性是不用的。
称为“痞子”的这种男性是断然做不了什么大事的，
但是又绝不安分，常常做些力所能及的如掀个菜摊、
打个老弱之类的勾当。男女比于阴阳的话，我称“痞
子”为败阳——当阳气不能正常行使其功能时，反而
以一种病态的方式存在，不能统护于阴而反烁于阴，
为“痞”。如同当年抗战时期的对日作战，日寇如同
水湿盘踞心胸；国军，也就是阳气，通行道路被阻断，
其力却不足以击败日寇运化水湿而贯通脉络，故阳被
挫而成“痞”。于是就有了后面的“气结在胸，胸满。”
其状若数十万国军不得前进，反节节败退，则有“胁
下逆抢心”之证。
此时问题当如何迅速解决，有两种方案供参考：
第一种，直接给大军配置美式装备，提高其战斗力，
并给以兵力、给养等军事援助；第二种，国联出面调
停。第一种是立足于阳，阳不足以化阴，我们帮一把，
相对来说，可以叫“助阳”；第二种立足于阴，阴不
得化，我们做做阴的工作，相对来说可称之“调阴。”
说到这里，大家自然已经想到，助阳之法指的就
是枳实薤白桂枝汤。方用枳实四枚、薤白半升、桂枝
一两、厚朴四两、栝蒌实一枚。
方中的枳实，个人认为就是我们现在说的枳壳，
观仲书中枳实多去瓤，如果是现在的枳实，则大抵无
瓤可去。沈氏.《梦溪笔谈》云：“六朝以前医方，唯
有枳实，无枳壳，故本草亦只有枳实。后人用枳之小
嫩者为枳实，大者为枳壳，主疗各有所宜，遂别出枳
壳一条，以附枳实之后。然两条主疗，亦相出入。古
人言枳实者，便是枳壳，”本人在临证中，一概用枳
壳，其性较今之枳实，破气之力不足，圆润之功则尤
佳。愚意古人之用枳实，不尚攻伐，乃取其形圆运转
之意，此当为其一用也。
薤白体滑润而气熏，乃能布上焦湿气而济肺阴也。
桂枝助阳，厚朴纯阳通下，勿使浊阴居清窍也。瓜蒌
实形圆有尖而居瓜蒌皮内，犹转肺内壅滞之机也。如
此，通下浊阴，润布心肺，贯通阳气，则病可愈。
除了枳实薤白桂枝汤，还有一种方法就是人参汤，
人参汤也就是理中丸的一种剂型变化。理中丸是干姜、
人参、白术、炙甘草各三两，蜜和为丸，如鸡子黄许
大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服。人参汤虽同是
以上四味药煎汤，立意则不尽相同。我们看到，《伤
寒论》方中的丸剂，多不是直接口服，而是需要水煎
而后服汤。这里有一个明显的问题，既然都是水煎汤，
为何理中丸还需要一个合丸的过程，岂不是多此一举
吗？在这我们不得不说一下古人用丸的方法，“丸”
还有一个称呼叫“圆”，此称呼始于宋。宋钦宗名桓，
桓在古音汉语中读音里和“丸”相近，所以犯了避讳，
钦宗之后的“丸”字也都因此而变成了“圆”，这一
习惯在一些领域沿袭至今，如“汤圆”在宋以前是称
为“汤丸”的，所以我们看到宋代的方书多将“丸”
改成“圆”。虽曰避讳而为，但丸与圆在内涵上则有
相通之处。丸者，圆也；圆者，转也。理中丸与人参
汤，虽药味相同，但丸剂偏重于圆转之性，汤剂则偏
于四布脏腑经络四肢百节以行其令。
该条文中的情况，仅以圆转之法是远远不够的，
所以需要直接应用人参汤。方中干姜重在温中，使阳
气内聚，不致格拒于外；方中人参即是现在所说的党
参，《别录》言人参“出上党山谷及辽东”，可资阳
化气；《本经》讲白术“主风寒湿痹”，已不需多言；
最后用火炙甘草，以复其九土之性，以为全功。此方
重在协调，“理中”之名是极为恰当的，
枳实薤白桂枝汤与人参汤，二者一助其阳一调其
阴，至于具体临证中二者当如何运用，则在于医者把
握。用之得法，必能效验如神。