类风湿关节炎诊断与评价标准一、诊断标准：1.ACR（美国风湿病学会，1987）诊断标准：（1）晨僵，持续至少1小时。
（2）至少三个关节区的关节炎：关节肿痛涉及双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14个关节区中至少3个。
（3）手关节炎。
关节肿胀累及近端指间关节，或掌指关节，或腕关节。
（4）对称性关节炎。
同时出现左、右两侧的对称性关节炎（近端指间关节、掌指关节及跖趾关节不要求完全对称）。
（5）皮下结节。
（6）RF阳性（所用方法在正常人的检出率＜5%。
（7）手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松。
注：表中1-4项必须持续超过6周，符合表中7项中至少4项者可诊断为RA 但是，不除外符合标准者合并另一种疾病的可能性。
2.国内诊断标准（全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订，1988）:①症状：以小关节为主，多为多发性关节肿痛或小关节对称性肿痛（单发者须认真与其他鉴别，关节症状至少持续6周以上），晨僵。
②体征：受累关节肿胀压痛，活动功能受限，或畸形，或强直，部分病例可有皮下结节。
③实验室检查：RF（类风湿因子）阳性，ESR血沉）多增快。
④X线检查：重点受累关节具有典型类风湿性关节炎X线所见。
对具备上述症状及体征的患者，或兼有RF阳性，或兼有典型X线表现者均可诊断。
并有如下分期：①早期：绝大多数受累关节有肿痛及活动受限，但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松。
②中期：部分受累关节功能活动明显受限，X线片显示关节间隙变窄及不同程度骨质腐蚀。
③晚期：多数受累关节出现各种畸形或强直，活动困难，X线片显示关节严重破坏、脱位或融合。
3.ACR/EULAR美国风湿病学会/欧洲风湿病防治联合会，2010）新标准：冀节受累血淸学【至少需要1采》(0-3^)0RF和ACPA均阴性02-1M大关节1FJF和/缺（：册底漓度阳件2小天廿｛椁成车伴太黄节受累）2RF和/或ACPA高橋度處过正常垃3儕以上）阳性34 7叶小黄节佛敢甲侔大黄节曼JS）3冋0牛关节【至少一节小天节哽累）ZA5益性时相反应物（至少需要1条｝需裁(0-1^)龊狀持读时间CRPM ES RHjiEB0<6ffl0CRP 或ESRJfl 高11总得分6分以上可确诊RA注：名词解释：①受累关节数：指评价时压痛和肿胀的关节数但不包括DIP、第一腕掌关节、第一跖趾关节；②关节大小的定义：中大关节指肩、肘、膝、髋、踝；小关节指MCP PIP、第一指间关节、跖趾关节2-5及腕；③滴度的定义：高滴度阳性指RF或抗CCP K体中至少1项高于正常上线3倍或以上；低滴度阳性指RF或抗CCP 抗体中至少1项高于正常上线但不超过正常上线3倍.二、评价标准：目前并没有统一的评估方案，因此可以说对疾病的活动性也没有统一的标准来加以衡量，但是总的原则是一致的，即炎症程度、骨侵蚀的加剧和功能的快速减低均提示病情处于活动状态。
RA的活动性是表示某一时间点上疾病发展的速度。
临床上，RA的活动性既可以反应在关节肿痛、血沉增快、CRP水平升高等提示急性炎症的指标上，又可以通过影像学资料、患者的功能情况的变化进行估测。
当前，关节评价、放射学检查、实验室检测和患者问卷调查四种类型的评价方法广泛应用于RA患者的疗效评估。
这四种类型的评价方法均有其优缺点，因此,通常将这些评价方法集中在一起对RA患者进行评估。
比如：美国风湿病学会（The American College of Rheumatology ，ACR）核心评分和疾病活动指数（disease activity score ，DAS等。
1.ACR20/50/70:ACR20的定义：患者关节肿胀及触痛的个数（28个:PIP,MCP，腕, 肘,肩和膝）有20%的改善以及下列5项参数中至少3项有20%勺改善：1、患者对疼痛的自我评价(VAS；2、患者对目前疾病总体状况的自我评价(VAS ；3、医生对患者疾病总体状况的评分(VAS ；4、健康评估问卷(HAQ;5、急性期反应物(ESR CRP。
ACR 50、ACR7(采用同样的标准分别定义为50%^ 70%勺提高。
2.疾病活动度指数(DAS28计算法)：A对28个关节(PIP. MCP t腕，肘，肩和膝)肿痛数进行评估>DAS28>3. 2为活动,高度活动.<2. 6缓解病悄改善的评估:»治疗反应良好:A DAS28> 1.2：>治疗反应一般；0. 6<A DAS28<=L 2>治疗无反应:△ DAS28 <= 0. 6DAS28 =(Q h 56*sqrt {t2S) ■+ 0. 28*£QTt+ 0. "O^:L JI<ESR) + 0. 01j l+GHDAS2BI3} = [0. 56*sqrt(t28) ■+ 0. 28*sqrt {sw28)+ 0. 70+Ln(ESR)]*L0e + 0.16DAS26-CRF(O = 0. 56*sqrt(TJC28) + 0. 28*sqrt (SJC28)十0. 36*ln(CRF+l} + 0. 014-GH + 0. 95 DAS28<RP(S) = [0. 56*sqrt (TJC2B) + 0. 28*sqrt (SJC28) + 0, 36*lnfC»F+l) ] * 1. 10 + 1. 153.Ritchie 关节指数：这个指数记录各关节压痛级别的总和。
关节记分与关节大小无关，这是由于Ritchie 及其同事制定本标准时认为在类风湿关节炎中小关节受累的几率和程度远远高于大关节，并且本指数旨在评估关节疼痛程度的改变，少数大关节疼痛减轻并不表明比相同数量的小关节疼痛减轻改善更多。
为了更客观地评价疼痛程度，本指数采取了3级疼痛分级，即压痛(tender)、压痛伴畏缩(tenderand wineed)以及压痛、畏缩和躲避(tenderwineed and withdrew) ，分别记1分、2分和3分。
积分减少代表症状的改善。
Ritchie指数与影像学的结果相关，低指数者侵蚀较轻。
(见表47 —4)嬴"亠4 fiitrhk__ _ 卩分]_P井〉(2好】躱遅"分) 軽M FMjtf (temporvmarKiiLiulu jouitJ0ltt{cerHvl spine)W®^T(S!efT»ocU^icuUr 丽nJ腭峰迪禅英％ {acTOmLO-da^'icLiLa r jcim :有关悄JhtukjenO左右肘求-节'212时订左右挺X;节(wrists)左右拿捞戋节：MCT而皿)左右近嵐掩闿笑节砂iotat)左右■養节1 ktrtw)左右H Jt ankles}K右童眾黄节t ttiJaakuiEiI joinli)左右申Wf■■关ITtmidtars&l jchc a)左苦乌趾关n(MTP Jcukt)左tf总廿nsbury关节指数：由Lansbury及其同事们在1956年发表，其主要依据是根据各关节关节软骨的面积确定各关节的指数。
他们通过称量覆盖骨骼上关节软骨原先占据面积的铝箔的重量获得了相对准确的关节指数，见表47 —6。
如ry其节播空上肢(Upper caCfrein-Liiy)指數將瑞18间芜节(Esacb 叶mtnaJ mserphiaLangas!： gattii)1毎个粧舞播HE芙怕白th fnuximal inlerphalahAcBl joint)2每卜拿&*ch rMiecaspOlshaL&imefll juint)5葡牛JK韋美节(Each cuixjiTkmnrpal jdhnt)4单fl■间戋节懂覆面^KTnrrwvrf*- ihirrranwil >jinr «m}15曲关]5肘覺节52瞬关节t Should^45用锲共节（AHQmi】匚IdiiculfLr》4脚豐关节(.SlernuijlfivituLar)12■TflftH (TefnpmnundiUibju)4下搜(L OWE exlrf-miiy)哥牛囲笛趾利鬓暫（Radi ttftni胡inierphiiAn*p%l join订fi.S第一近靖趾同拱节(Fbrsi pT&jimal iimpirphal且ngT ]oi.nt)3余IF 的全SC 近編世冏关.节(Rrrnaini ng proximal Lntcrphslnngcd joints)1第j跖虱关节{Fiw niEtALarajph^UnEEal jcjLhc)8墟表Upper wjiTremiiy) 指数余十的会部跖趾关RemAining metJitsr'nges：I. jkMncfl) 5谢跖Jfe 节ifif ( Tar soflTwl a tarsal joinl area) 25路膏间夬节横載曲积(TmnsErw intcr^rsol juinc e-rca) 关节-Talcjntvicu Lar cR!cana；ciJlK.kd IftifK jt 节(Talocaltaned -1犀关节fAnkT计算疾病程度的时候，将受累关节的指数依次相加后除以10再乘以“ % , 这样就得到了代表关节受损程度的一个百分比。
这个百分数对于估计类风湿关节炎病人的疾病进展情况(spread)有效，在发病初期也可N代表疾病的活动性，但大于关节畸形的发生率。
而随着疾病的进展，关节畸形及活动受限的发生率会逐渐超过这个值。
如果希望将关节炎症程度以及畸形程度考虑在内，则评估就变得相对复杂。
依靠影像学方法等可以较准确地确定关节受损程度，但操作上比较麻烦。
通过研究，Lansbury及其同事认为可以将症状粗略地分为4级(表47-7)，而具体到一个病人时分类只能依靠临床医生的分析以及经验。
关节1空(«<ho* -25%)O (gff2b%- 50*)in tt仲那5」*75«)76%-邯个堀増!黄节(E.dbi leraiinal. inierphalAnfUflllovDl)OJ0.50.7I毎牛抵鏑指伺芙节(Ezh pEtaxiinal mwFphjiLfl^taJ 冲JST)0.51 1.52每牛拿指其节(Ench j屈LJ 2.53上5毎牛腕拿Jt 节(E«h CATpum抚RDSFpAl jbiflit)I234章肯闻.It 节慣雀而SKTraJiivciw mecrtajpai 冲im am) 3.77.5J1.2i53 77.511.215討关节(Elbow)J52639?2fi*5{ShaiIdfr)Jl22站45■ftttJfe.UC Arrom Lldavicvhr)J234掏fl!关书(S4CJTbOclAVl.CIJil.aT)36912垠下型:Jt 节(T ctnpusviMrLdi buloer )1234禅个虬3融间关芳征・讪lErmirLBit i-nt^rph&tAnge&ljoinl)0.10.20.3Q.SWtf flfljt IK Finn pmcimal iRtnphaiuiBMl jdnl)0.7L5 2.23悔十余l7的近博EL司夬节(E#rh rwrijiininti FTP)Q.Z n.50.7J第一跖itJfe节(Fir/ rjieWUrwpWtbiHfirfli }oinl)24&s博亍金F的斷It关节renuminff MTP)L32,5 3.B5全部蹭<5关节面扭仃fligm砂tiTWil joint area toRcther)12in25环骨闻養节litIR(Tn EUFWIW rnwriFMl jcim am)36y12即舟(ft 关第f T slnnavictliJi^ 3 |厲i>Mn j5101531厢跟黑节(THlrxakaneal)^.5913.519關关节(Anklr)8.71735Bf w"h pilelLa)365278104曲关ntWip)20416282计算疾病程度的时候，同样将受累关节的指数依次相加后除以10再乘以“％，得到代表关节受损程度的百分比5.Thomps on 指数：1R1(14»2Thompson及其同事经过研究发现以下指数与类风湿关节炎的C反应蛋白（CRP）最为符合。