最(标准版)住院患者外出协议书
The most (Standard Version) inpatient out of hospital agreeme
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甲方:___________________________
乙方:___________________________
签订日期:____ 年 ____ 月 ____ 日
合同编号:XX-2020-01
最(标准版)住院患者外出协议书
前言:协议书是社会生活中协作的双方或数方,为保障各自的合法权益,经双方或
数方共同协商达成一致意见后签订的书面材料。协议书是契约文书的一种,是当事
人双方(或多方)为了解决或预防纠纷,或确立某种法律关系,实现一定的共同利益、愿望,经过协商而达成一致后,签署的具有法律效力的记录性应用文。本文档
根据协议书内容要求和特点展开说明,具有实践指导意义,便于学习和使用,本文
档下载后内容可按需编辑修改及打印。
尊敬的病友:您好!首先感谢您入住我院接受治疗,我
们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间,请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系,自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后,该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出,属于违约的'行为,由此产生的一切后果将由住院
病人自己承担。
甲方:
乙方:xx床号:xx住院号:xx联系电话:
乙方因有特殊情况需要亲自离院处理,由于乙方住院期
间是医疗服务合同履行期间,乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动,医疗服务合同的最终目的无法实现,一般情况下按规定乙方不能离开医院。
甲方现得到乙方的请假要求,再次向乙方告知病情及风险,强烈要求患者留院观察。
乙方已知道医生的建议,但仍坚持离院,并且知道自己
有选择离院的权利和自由。
鉴此,本着自愿、合法原则,甲乙双方达成如下协议:
1、乙方离开医院时间从xx年xx月xx日xx时xx分至
xx年xx月xx日xx时xx分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时,医疗服务合同自动恢复履行。
2、离院期间如发生病情变化,乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救,同时向甲方报告。
3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱,乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。
5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意
外事故等法律责任由乙方及其家属(或监护人)承担。
6、此协议自双方签字后发生法律效力。
甲方:xx医生签名:
年xx月xx日xx时xx分
乙方(病人或监护人签名):xx与患者关系:xx年xx 月xx日xx时xx分xx
病人返回时间:xx年xx月xx日xx时xx分
值班医生或护士签名:xx年xx月xx日xx时xx分
病人或监护人签名:xx年xx月xx日xx时xx分
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