公立医院公益性与运行机制研究 【摘要】 本文在对武汉市公立医院进行实证调查和文献查阅的过程中，对公立医院公益性与运行机制进行了研究，从概念、现象、问题到评价指标和改革建议进行了论述。对于当前公立医院改革具有一定的参考价值。特别是公立医院怎样加强公益性建设、如何进行运行机制的改革、政府对公立医院应给予哪些补偿机制方面作了深入的探讨。 【关键词】 公立医院 公益性 运行机制 研究 我国医疗服务是政府实行的一定福利政策的社会公益性事业。公立医院要坚持公益性已经成为社会共识。但随着我国改革开放进程的加速以及市场经济的建立，现阶段我国公立医院对福利性和公益性医疗卫生服务提供还有较大差距，卫生服务的绩效和公平性明显下降，导致约70%的被访群众认为公立医院对公共卫生服务和公益性卫生服务提供存在严重欠缺。2009年我国开始实施公立医院改革。2012年是医改的攻坚年，低成本、全覆盖、可持续的全民健康保障模式正向我们走来。目前各界对公立医院的一些问题还缺乏共识，但都普遍认同公立医院的公益性日益淡化，其原因是多方面的，主要原因是由于政府责任的弱化所导致。在此背景下，我们在对武汉市公立医院进行实证调查和文献查阅的过程中，撰写了此阶段性论文。 一、公立医院公益性探析 1、公立医院公益性的界定 （1）公立医院的概念。对医疗卫生事业和公立医院定位不明确是问题的源头，所以首先要明确公立医院的定位，从不同的角度有着不同的界定。在目的上，公立医院是在政府领导下，负责落实国家的卫生工作方针、卫生政策和医疗救治任务的重要卫生机构。各级公立医院的主要任务是对辖区提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复等服务。从资产的角度，公立医院是政府利用公共资源举办的非营利机构，其资产的性质是非经营性国有资产，目标是改善社会健康绩效，而不是营利和资产增值。非营利医院并非完全的“不营利”，而是指“不以营利为目的”。而且不应以投资者的性质来划分非营利性与营利性医疗机构，目前世界上普遍强调按组织利润的流向来区分。 （2）公立医院公益性的界定。公益性是指为社会公众谋取利益。相较于一般医疗机构，公立非营利性医院有着特殊的公益性，即如公共物品，是一种社会契约。公立医院公益性内涵是指解决医疗卫生服务的公平性、适宜性及可行性等问题，进而保证医疗卫生服务的质量和效率。公立医院的公益性是指公立医院的行为和目标与政府意志相一致，进而与社会福利最大化的目标相一致，公立医院除了遵循一般非营利医院的管理制度之外，还要在维护医疗服务和筹资的公平性、提高医疗服务的宏观和微观效率、承担政策性职能等个方面体现公益性。其最本质的特点就是最大限度地保证使用者不付费或低付费，而不是把投入与产出作为首要考虑目标。公立医院公益性的外延非常广泛，主要集中于减免贫困患者的医疗费用、及 时抢救治疗无主患者、承担公共卫生及突发公共卫生事件的紧急救援、医学科研和医学教育、对基层卫生服务机构进行指导、控制医药费用及防止过度医疗等。需要注意的是，公立医院的公益性不等同于医疗服务的公益性，医疗服务的公益性涉及医疗服务的生产方式与提供方式。 2、公立医院公益性的评价指标 公益性和公共服务责任是公立医院的本质属性、价值体现和社会使命，是国家建立和发展公立医院的初衷。因此，设置以实现公益性和公共服务责任为目标的医院战略绩效评价指标体系才是名副其实。有人认为“合理的医疗价格”最能体现公立医院的公益性。 通过采用文献研究、样本调查、德尔菲专家咨询法筛选出10个一级指标和21个二级指标：经济运行指标：财政补助收入比例、财政专项支出比例、药品收入比例、技术性服务收入增长率；医疗服务数量指标：年门急诊人次、年出院人次和年手术人次；医疗服务质量指标：治疗有效率、病死率；医疗服务效率指标：医生人均日接诊人次、病床使用率；均次费用：门诊患者次均费用、出院患者次均费用；政策任务及社会效益：公共卫生服务项目数、公共卫生突发事件紧急医疗救援任务（费用）、城市医院支援农村和社区（人次数）、支援边疆或援外医疗等指令性任务（人次数）；医疗技术水平；管理技术水平；慈善服务：免费医疗救助规模、优惠减免规模；患者满意度：门诊患者满意度、出院患者满意度。 3、公立医院公益性的现状、问题与原因 （1）公立医院公益性的现状。公立医院大多拥有优质医疗资源，承担着公益性医疗卫生服务的重要职责，是广大群众看病就医的主要场所。我国目前有800多万医务人员，承担着世界上最大的就医服务量，为人民身体健康、生活幸福作出了重要贡献。2010年，公立医院诊疗人次和住院人次均占全国总量的90%以上。但近年来医生群体的社会形象被扭曲，工作积极性受到挫伤，职业尊严感受到冲击。这既有医生的问题，更有环境的影响。 “冰冻三尺，非一日之寒。”长期以来，由于政府投入不足，对公立医院采取了国企改革的思路，实行放权搞活政策。医务人员正当收入过低、公立医院实行鼓励创收的考核机制等，“逼迫”一些医生开药“只选贵的，不选对的”，过度诊疗；很多公立医院通过小病大看、卖药提成、重复检查等手段进行创收，运行机制发生扭曲，趋利性增强，公益性淡化。加之一些公立医院管理不善，就医流程设计不合理，少数医务人员服务“冷、硬、顶、拖、推”等，加剧了患者对看病难的感受。甚至还有少数医生吃拿回扣、收受红包，引起患者不满，导致医患关系紧张同时，公立医院看病难的问题也非常突出，一直都是看病就医各种矛盾聚集的“重灾区”。推进公立医院改革，使公立医院回归公益，是缓解看病难的重点和关键。 （2）公立医院公益性存在的问题。公立医院公益性淡化、过度医疗、医疗机构的“逐利行为”和医患关系紧张等现象日趋严重。目前存在的主要问题：一是目标和激励没有理顺，公立医院仍然是 利润最大化的主体，创收的动力和回归公益性的方向背道而驰；二是技术路线偏离适宜技术、适宜药品，以服务收费为主要支付方式，缺乏控制费用的手段；三是公立医院资源分布严重不均衡；四是管理体制不健全，管理水平粗放低下。造成目前医疗领域诸多问题的根源并非市场化改革，政府费用投入上的缺位与制度管理上的越位是根本，医院自主发展的利益导向是基础。 （3）公立医院公益性存在问题的原因。 第一，宏观环境的影响。经济体制改革、卫生体制改革和医疗环境等因素影响公立医院公益性。我国的卫生改革是随着经济体制改革逐步展开的。各级政府以经济建设为中心，在一定程度上忽视了包括卫生事业在内的社会事业的发展，减少了包括公立医院在内的公共投入，允许医院自行创收。医疗收费价格又多次大幅度降低，面对巨大的卫生需求，直接导致医院运转困难，造成“看病难、住院难、手术难”。随着我国物质文化水平的提高，人们对医疗服务的要求越来越高，法制观念和维权意识也不断增强，加之医学科学的高科技性、高风险性和部分医务人员不当行为，医疗领域的纠纷逐渐增多。医务工作者长期在紧张、压抑、扭曲的环境中工作，工作积极性不断下降，工作效率也无法提高。 第二，政府投入不足的影响。一是缺乏健全的补偿机制。2010年我国政府预算卫生支出占卫生总费用的比例为28.7%，直接投入只占公立医院运行成本的8.17%左右。有些地方政府套用一般竞争性行业的规律来指导具有特殊性的医疗卫生体制改革，导致医院竞 争方式不合理。政府投入以间接投入为主，直接投入过少，而国际上运行比较好的公立医院，通常是由政府直接购买生产要素，直接补偿人员收入、基础建设等成本。在财政投入不足、诊疗费用由国家限价的情况下，增加自费药物和检查项目收入就必然成为医院增加收入的主要方式。二是缺乏有效的监管机制。医疗卫生的监督管理职能分散在多个部门，缺乏多方协商的决策机制，各项改革措施不配套，使得改革难以推进。多层委托代理关系使国家作为公立医院的所有者职能不统一，一旦政府部门之间缺乏协调，经营者与所有者目标有出入的时候，政府就难以有效约束公立医院的行为。政府对医疗价格的监管和调控能力不够，对医疗纠纷处理难以保持中立，对公立医院评价方法落后。政府既是公立医院的出资者，又是监督者和管理者。这种双重角色的扮演，促使公立医院在医疗服务市场中处于垄断地位或准垄断地位，造成医疗服务的低效率、高价格、对需求的低反应性和医疗体制的低效率。然而，也有人认为医院是非营利性机构，不存在收益权和执法权的矛盾，也就是不存在“裁判员”和“运动员”的矛盾。公立医院的制度优势在于管办结合，外部监管和内部治理相结合。对医院来说，政府并不追求医院的资本收益，所以经营权和所有权两权分离的基础不存在。如英国nhs的“内部市场”改革是要求地方卫生局购买医疗服务，企图形成医疗机构的竞争格局，结果并没有改善医疗状况。三是法律缺位。我国的法律、法规不够健全，监管机制不顺畅，卫生行政、卫生监督执法、药品监督等各部门的监管职责不清，对公立医院的绩效评 价体系设计不合理，没有形成医疗机构和公立医院的相关法律，改革主要靠行政命令推动。 第三，医院方面的影响。医院内部的管理体制和运行机制不合理。我国公立医院治理结构处于公法人和私法人的中间状态，增加了公立医院营利的动机，商业化的运作逐渐淡化了其公益性，出现一些问题，如应有的功能和责任履行不到位，布局、规模和结构不尽合理，职工收入与经济效益挂钩等。 第四，医生方面的影响。整个社会的“拜金”心理，缺乏约束机制等使得医生利用便利条件开“大处方”、收红包。即使药品零差价率，但医生掌握着处方权，仍然存在以“大处方”来获取回扣。因此，公立医院改革的推进还应注意与医药领域反腐败工程结合起来。 4、对策 公立医院回归公益性需要综合治理，不但需要明确定位、保障投入、强化治理三个方面，而且需要改革内部运行机制。 （1）确立办院理念。重新建立公益性的办院理念，以患者的健康需求、健康结果、满意度、公平的健康服务为导向。转变医务工作者、医院管理者和卫生管理人员的理念，调整公立医院的经营目标，将公益性重新确立为医院的根本目标。公益性不是免费或不盈利，而是要以盈利为前提，以服务大众为目标。 （2）拓宽筹资渠道。医疗服务提供者的所有制形式与医疗费用之间没有明确的关系。由于公立医院的垄断造成医疗需求集中到国