گ医养结合服务中心(康乐园)
养老服务协议目录
第一条入住条件及程序
第二条服务项目及质量标准
第三条体检
第四条收费
第五条甲方的权力、义务
第六条乙方的权力、义务
第七条丙方的权力、义务
第八条协议的变更和解除
第九条违约责任
第十条特别约定
第十一条免责条款
第十二条协议期限
第十三条纠纷的解决方式及管理
第十四条通知
第十五条其他约定
第十六条未尽事宜
第十七条生效
第十八条协议附件
甲方（医养结合服务机构）：医养结合服务中心(康乐园)
法定代表人：
地址：
电话：邮编：
邮箱：网址：
乙方（入住老人）姓名：_________ 性别：_________出生年月日___________
身份证号码：________________________________________________________
家庭地址：__________________________________________________________
丙方（付款义务人，包括但不仅限于乙方法定赡养义务人、监护人、其他亲属、
原单位或其他自愿负担乙方入住费用的单位或个人。）
丙方为个人的，填写：
姓名：_________ 性别：_________与乙方的关系：_______________________
身份证号码：________________________________________________________
家庭地址：__________________________________________________________
工作单位：__________________________________________________________
办公地址：______________________邮政编码：__________________________
通讯地址：______________________邮政编码：__________________________
办公电话：______________________家庭电话：__________________________
手机号码：______________________邮箱：______________________________
丙方为单位的，填写：
单位名称：__________________________________________________________
法定代表人（或负责人）：____________________________________________
通讯地址：_______________________邮政编码：_________________________
联系人：_________________________手机号：___________________________ 办公电话:________________________邮箱：_____________________________
鉴于:
1、甲方是政府兴办依法成立的医养结合服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、精神、心理支持、医疗、养生、保健等一系列养老服务；
2、乙方、丙方经实地考察，自愿决定乙方入住甲方，接受甲方提供的养老服务，并自愿向甲方支付相应费用；
3、丙方同意作为乙方履行本协议项下付款义务的担保人和连带责任人，担保期限本协议生效之日起到本协议终止或解除之日止；
4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本协议项下的相关事务，丙方对此表示同意；
5、丙方作为乙方的监护人，应承担监护人的责任和义务。
甲、乙、丙三方就乙方入住甲方一事，本着诚实信用、协商一致的原则，达成以下协议条款，供各方遵照履行：
第一条乙方入住的条件及程序
l、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病、无暴力倾向且适宜过集体生活者。
2.入住程序：
(1)乙方、丙方(个人)提供合法的身份证明及复印件（身份证及户口本)，丙方是单位的提交加盖公章的丙方合法注册登记文件复印件和愿意为乙方提供
担保和监护的证明，作为本协议的(附件1)。
(2)乙方应向甲方提供乙方在本协议签署前30天内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》，（体检项目包括：三大常规+OB、心电图、胸正位片、CEA、AFP、HIV、HCV、RPR等，根据老人身体状况进行检查）。
该检查报告为本协议(附件2)，由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。(3)乙方为本人或丙方如实完整的陈述乙方的健康状况，由甲方医生记录成《住养长者健康评估表》，乙方及丙方核对后共同签字作为本协议（附件3)，该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病及心理、精神状况、自理能力等内容。
(4)甲方根据乙方提供的《体检报告》及对乙方的身体状况进行入住前初次综合测评，初步确定乙方的自理能力、护理等级等，根据初次评估结果，填写《入住老人服务选项确定表》(附件4).确定服务项目、生活护理等级及其费用。
乙方、丙方对上述甲方所作的自理能力测评及护理等级评估结果表示认可。(5)符合上述情况的，填写《入住基本资料》(作为本协议附件5)。
第二条服务项目及服务标准
1、依据甲方所公示的服务项目及服务标准执行。
2、甲方根据《入住老人服务选项确定表》(附件4)为乙方提供相应服务。
3、乙方如需增加其他服务项目，在甲方条件许可的情况下，由双方协商签署补充协议确认。
第三条体检
甲方每年组织入住老人进行一次体检，乙方应参加，费用自负。