闭合性颅脑损伤 颅脑损伤是威胁人类生命的主要伤患之一。由于高速公路和汽车工业迅速发展，交通事故已成为颅脑损伤首要原因。根据世界卫生组织（WHO）预测，到2020年创伤和意外死亡人数将明显上升，并将成为导致人类死亡的第3位疾病。 【流行病学】 在中国，每年大约60万人发生脑颅创伤，其中死亡10万人左右。颅脑创伤占全身创伤发生率第2位，创伤已成为继心脏病、恶性肿瘤、脑血管意外之后的第4位死因，车祸则是第一死因。颅脑损伤的发生率约在第1位和第2位，男性较女性多2～3倍，年龄以15～45岁为最多，死亡率则均属首位。 【损伤机制】 造成颅脑损伤的暴力可分为作用于头部的直接暴力和作用于身体其他部位的间接暴力两种，其发生发展过程主要取决于两个基本条件，即致伤的因素和损伤的性质。前者系指机械性致伤因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等，后者则为个不同组织和结构在接受暴力之后，所造成的病理生理变化，故致伤因素不同，所致损伤的程度和性质也各异。由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定，颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异。颅部与脑部的损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。 由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程也有特殊性。当暴力作用于头部时，头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力，如果暴力强度较小，则脑部可以无损伤或者损伤较轻微；若暴力超过了表面屏障的致伤，则头皮，颅骨和脑组织将同时受损；若暴力是通过身体其他部位间接作用于头部时，则只引起脑组织的损伤，而头皮和颅骨往往完好无损。不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤职位，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。而后，或继续加重、恶化、累及全脑甚至全身，或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。 颅脑损伤分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。原发性颅脑损伤是指创伤暴力当时造成的颅脑损伤，如：头皮伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、脑干伤、丘脑下部损伤等。继发性脑损伤是致伤后一段时间逐步形成的脑损伤，如颅内血肿、脑水肿等。 （一）原发性颅脑损伤的发生机理 原发性颅脑损伤的病理改变轻重是由致伤因素和致伤方式而决定的。物体的动能与其质量和速度的平方成正比。因此，挤压伤主要取决于致伤物的质量；火器伤应视飞射物的速度而定；坠落伤则与重力加速度相关。 1．直接暴力是指直接作用于头部而引起损伤的致伤力，故有直接的着力点，根据头皮、颅骨损伤的部位几暴力作用的方式，即加速性、减速性和挤压性，常能推测脑损伤的部位，甚至可以估计受损组织的病理改变。 （1）加速性损伤：相对静止的头颅突然遭到外力打击，迫使其瞬间由静态变为动态，因此造成脑损伤，称为加速性损伤。其损伤应有下列四种情况：冲击性损伤即着力部的颅骨产生暂时性局部凹陷变形，使深面脑组织受到冲击力而受伤。同时，当暴力终止时，颅骨弹回原状后使脑和颅骨内板之间形成的暂时性负压空隙，使受损的脑组织在压力梯度突变的情况下再度受损。对冲性损伤是受冲击的脑组织因惯性朝对面颅板运动，后受躯体限制而撞击在颅板内腔所造成的损伤。当暴力作用在完全静止或被固定的头部时，其着力部位的损伤明显加重，而且常致颅骨凹陷性骨折或线形骨折。在特定条件下打击头部，如拳击、格斗或不适当的顶球等，虽属加速性损伤，但因头部是在运动状态下遭受暴力，有较大的缓冲作用，故较轻。 （2）减速性损伤：运动的头颅突然撞到静止的物体上，迫使其瞬间由动态转为静态而造成的损伤称为减速性损伤。其损伤效应主要是对冲性脑损伤，其次为局部冲击伤。 减速性损伤致脑对冲性伤的规律：①枕部正中着力，常致双侧额颞前端及底部脑挫裂伤。②枕部侧方着力，可致同侧较轻而以对侧为主的额、颞前端及底部损伤。③顶枕部着力，多引起对侧额、颞前底部及外侧的损伤。④顶部着力，若力轴向额部，可致额叶眶面及颞叶前端损害，若力轴向枕后，则产生同侧枕叶内侧面的挫伤；若力轴向对侧，则引起对侧额颞底部外侧及前端的损伤。⑤颞部侧方受力，多位对侧一颞叶前外侧受损，在外侧裂区亦常有广泛的表浅挫伤，暴力作用侧局部也可有小范围挫伤。⑥额部着力，则以暴力作用局部脑脑损伤为主，枕叶一般都无损伤或较轻微，这可能与小脑幕光滑而富有弹性，起到一定的保护作用有关。⑦面部着力，因面颌部的生理骨腔和与颅底的骨缝衰减了暴力强度，脑损伤一般较轻，着力点愈靠近颅底部损伤愈重，脑损伤多以对冲性伤为主。 （3）挤压性损伤：头颅在相对固定的情况下，被两侧相对的外力挤压而致伤。一般情况下，挤压性损伤少有脑损伤，但当挤压暴力过大时或作用时间较长时颅骨可严重变形，脑组织亦将发生相应的损伤和压迫。 2．间接暴力指着力点不在头部的外部暴力。其作用于身体其他部分而后传递至颅脑的损伤，是一种特殊而又严重的脑损伤类型。 （1）挥鞭样损伤：由于暴力并非作用头部，所以头部的运动必较身体其他部位（着力点）要晚。而且由于暴力作用的突发性，传递过来的振动波只有单一的或间歇性的脉冲，在脉冲作用头部时，身体其他部位已静止。因为惯性作用是脑组织在旋转加速运动中猛烈冲撞在颅腔内壁上，不仅造成脑表面受伤，而且在脑实质内各不同结构的界面上也发生剪应力性损伤。 （2）颅颈连接处损伤：坠落伤时，臀部或双足先落地，由于病人的体重和重力加速度所产生的重大冲击力，使病人获得的动量在瞬间化为零，因此着力点必将受到极大的作用力，由脊柱向上传导至枕骨髁部，可引起严重的枕骨大孔环陷入骨折，致使后组颅神经，颈髓上段和/或延髓受损，引起脑损伤。轻者致残，重者当场毙命。 （3）胸部挤压伤：是因胸部受巨大压力致使上腔静脉的血流逆行灌入颅内．甚至迫使动脉血逆流。常引发毛细血管壁受损，使上腔静脉所属上胸部，颈部及头面部皮肤和黏膜以及脑组织均发生弥散性点状出血。病人可表现为脑损伤症状，严重时可使脑缺氧，水肿，出血，疼痛及颅内压增高，而出现昏迷。同时，因为胸部损伤又伴有中枢神经系统损伤，更容易引起成人呼吸窘迫综合征（ARDS），死亡率较高，主要是因为肺水肿、出血、萎陷造成气体交换障碍而导致死亡，死亡率较高。 （二）继发性颅脑损伤机理 继发性颅脑损伤这是一种继发于脑挫裂伤后的细胞及间质的创伤性炎性反应，临床原因与各种血管活性物质及炎性介质的释放、局部的直接创伤后缺血、局部的出血压迫等有关。实际上所有的脑实质性损伤均有不同程度的脑水肿反应，脑震荡伤也在内。其他原因如继发于全身的水电解质紊乱如低钠血症及其他肝性或肾性脑病等也同样可引起。这是临床常见的导致颅内压增高的病因之一。 【分类】 颅脑损伤分类问题历来众说纷纭。因为涉及解剖生理、损伤生理、病理改变以及治疗措施的选择等多方面因素的影响，故只对经过临床实践的验证的一些实用的分类、分级和预测方法加以介绍。它们是临床应用分类、急性颅脑损伤分类、伤情轻重分类、昏迷程度分类。 （一）临床分类 此法适用于临床诊断，是以颅脑解剖部位和损伤病理形态改变而定的诊断术语。首先按颅部和脑部分为两大类，然后各自又分为闭合性和开放性两种损伤，后者因为致伤性质不同，再分为火器性和非火器性颅脑损伤。在此基础上又分为头皮、颅骨和脑损伤。由于脑组织结构及其位于颅腔的特定条件，又可分为原发性和继发性两种病变。 1．头皮损伤 （1）闭合性损伤：头皮血肿：①皮下血肿：范围比较局限，血肿周围软组织水肿明显，触之较硬，中心部柔软；②帽状腱膜下血肿：血肿扩展不受限制，有时可蔓延至整个颅顶；③骨膜下血肿：常与所在处的颅骨大小相当，压痛明显，张力高。 （2）开放性损伤：①挫伤：由钝性物体打击造成．损伤处皮肤全层受累，但仍保持其完整性。皮肤表面擦伤，皮下有淤血及水肿，疼痛与压痛明显。②裂伤：锐器致伤者，伤口整齐；钝器致伤者．裂伤创缘常不整齐，伴皮肤挫伤。头皮全层裂伤者，伤口可以哆开，伤及头皮动脉时．常有剧烈出血。③头皮撕脱伤：由帽状腱膜下方，部分或全部撕脱。 2．颅骨骨折按部位分为颅盖骨折和颅底骨折；视其是否与外界沟通，又分开放性及闭合性两种。主要以部位分为： （1）颅盖骨折：根据骨折形态分为：①线形骨折：骨折线长短不一．单发或多发。骨折线由颅盖延伸到颅底者，称为联合骨折：②凹陷骨折：系颅骨内板或颅骨全层陷入颅内。骨折片周围由环形骨折线环绕，中心部向颅内陷入；③粉碎性骨折：由两条以上骨折线，将颅骨分裂为数块，同时向颅内陷入者．称为凹陷粉碎骨折；④洞形骨折：主要见于颅脑火器性穿透伤。 （2）颅底骨折：按骨折部位分为颅前、中、后窝骨折。颅底部硬脑膜比较薄，且与颅底连接较紧密。易于随骨折而破裂。许多血管和神经通过颅底进入颅腔，加上颅底又与副鼻窦相连接。故骨折时，常伴发颅神经损伤及脑脊液漏。a．颅前窝骨折；b．颅中窝骨折；c．颅后窝骨折。 3．脑损伤分为原发性和继发性两类。 （1）原发性脑损伤可分为：①脑震荡；②脑挫裂伤：常合并脑室出血和蛛网膜下腔出血；③脑干损伤；④丘脑下部损伤。 （2）继发性脑损伤：包括伤后脑水肿和颅内血肿。其中，颅内血肿按照解剖部位分类分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、多发性血肿等；按照血肿形成的速度可分为：特急性血肿（伤后3h内）、急性血肿（3h～3d内）、亚急性血肿（3d～3w内）、慢性血肿（3w以上）、迟发性外伤性颅内血肿。 4．火器性颅脑开放伤 （1）非穿透伤：①头皮软组织伤：可合并脑震荡；②开放性颅骨骨折：脑膜尚保持完整，感染机会相对较少，值得注意的是可合并脑挫伤或颅内血肿。 （2）穿透伤：颅脑各层均受到创伤，伤情严重。按伤情和伤道的形态，可再分为：①切线伤：投射物与颅骨呈切线，颅骨与脑形成沟槽状伤道，颅内无金属异物，但有较多碎骨片。散布于脑实质内；②盲管伤：由弹片或力竭子弹造成，投射物停留于伤道最末端，只有一个入口，位于颅盖部或颜面部。入口侧脑组织内有数目不等的碎骨片；③贯通伤：由子弹伤造成，有入口及出口．颅内五金属异物，入口侧脑内有碎骨片，出口侧骨折范围广泛，骨片常位于皮下。 （二）伤情程度分类 我国急性闭合性颅脑损伤的临床分型，按昏迷时间、阳性体征及生命体征表现分为轻、中、重三型。从重型中又分出了特重型。目前上述分类已成为国内公认的标准。 1．轻型（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）①昏迷0～30分钟；②仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；③神经系统和脑脊液检查无明显改变。 2．中型（指轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者）①昏迷