附件：4
第一条代理监护人的权利和义务（1）代理监护人要像对待自已的子女一样对待被监护人，全权处理被监护人的各种问题。（2）代理监护人必须按时、保质保量向被监护人提供饮食起居，保障孩子的安全。（3）放假期间严格约束孩子的言行举止，对被监护人的不良行为习惯进行批评教育。（4）学生放假期间督促孩子按时完成作业，严格约束被监护人的行为。（5）教育被监护人远离网吧、营业性场所等不良诱惑。
第二条被监护人父母的权利和义务（1）父母须按时提供孩子所需的经费。（2）父母须常和代理监护人联系，并教育孩子听代理监护人的话。（3）发生重、特大问题时，父母要及时回家进行处理。
第三条村两委的权利和义务（1）要督促法定监护人依法选好委托监护人，对不具备监护能力的要及时更换调整。对符合条件的委托监护人，也要督促履行监护责任，防止监护流于形式、杜绝失责行为。（2）法定监护人或委托监护人要定期与学校沟通信息，每学期一次或两次以书面或电话形式向学校报告留守儿童各方面情况，积极应对突发事件。（3）要随时监督委托监护人的监护情况，对不依法履行监护职责，或者侵害留守儿童合法权益的，予以教育、劝诫、制止，构成违反治安管理行为的，要移送
司法机关依法给予行政处罚。
第四条学校、教师的权利和义务1、校（园）长负责留守儿童关爱保护工作，班主任负责本班留守儿童关爱保护工作，科任教师负责具体留守儿童关爱保护工作。2、做好“十二个一”关爱保护工作，即：①一张联系卡；②一封家信；③一册安全宣传手册；
④一月一次家访；⑤一个帮扶联系人；⑥一个情亲电话；⑦一条短信；⑧一周一次心理健康咨询；⑨学校（园）每学期必须开展一次家长道德讲堂活动；⑩一份安全管护责任书；⑾一次生生联谊活动；⑿一次学校捐助活动。
第五条如遇客观情况发生变化，致使本协议无法履行时，经甲乙双方协商同意，可以变更本协议相关内容；如果甲乙双方经协商不能达成一致，本协议可以解除。协议期限满，此协议即终止。任何一方如要求延长监护期限，必须在本协议期满前十天向对方表示续订意向。由双方协商确定，可以续订协议书。
第六条本合同一式三份，自三方签字之日起生效，甲乙双方各执一份,学校（园）一份。三份具有同等法律效力,各方签字盖章后生效。
甲方(家长)盖章签字：
乙方(代理监护人)盖章签字：
学校（园）(盖章) 签字：
签订日期：年月日