慢性咳嗽的经验性治疗同济大学附属同济医院呼吸内科邱忠民一般情况定义：以咳嗽为唯一或主要症状，持续8周以上且胸片未见明显异常者

发病率：在不吸烟成年人群中高达10%～40%Janson C. Eur Respir J, 2001, 18:647-654危害：损害身体脏器机能，对心理和社会功能造成

负面影响，降低生活质量French CT. Chest, 2005, 127: 1991-1998马伟，邱忠民等。Cough，2009，5:7

难题：及时有效控制咳嗽症状，解除患者痛苦治疗方法病因导向治疗：先明确病因，治疗基础疾病. 标准方法

经验性治疗：针对可能病因的试验性治疗.补充手段

黄漾，邱忠民等，中华全科医师杂志，2009, 8: 112-114病因导向治疗定义：在明确引起慢性咳嗽病因的基础上进行针对性治疗, 通过控制原发病来消除或缓解咳嗽病因导向治疗(历史)1981年Irwin根据咳嗽感受器传入神经的部位和分布，首先提出慢性咳嗽病因的解剖学诊断流程

1991年Irwin将24小时食管pH检测纳入该诊断流程，提高了GERD的诊断灵敏度

1999年Brightling将诱导痰细胞分析技术引入，增加了EB的识别能力

近年来，美、日、中、英等各国相继颁布了慢性咳嗽的诊治指南病因导向治疗的分类test all, then treat先全面检查,后针对性治疗

step by step边检查,边治疗

黄漾，邱忠民等，中华全科医师杂志，2009, 8: 112-114病因导向治疗分类(test all, then treat)赖克方等，中华结核和呼吸杂志，2009,32:407-413病因导向治疗分类(step by step)特发性咳嗽+咳嗽变异型哮喘-支气管扩张剂ACEI相关咳嗽无24小时食管pH监测起病前上呼吸道感染史病毒感染后咳嗽鼻炎或鼻窦炎组胺H1受体拮抗剂或加大环内酯类抗生素嗜酸粒细胞性支气管炎上气道咳嗽综合征胃食管反流性疾病抗反流治疗-考虑慢性咳嗽的其他原因病因不明组胺支气管激发试验慢性咳嗽ACEI停服ACEI

咳嗽消失咳嗽无改变

咳嗽消失咳嗽消失诱导痰中嗜酸粒细胞糖皮质激素+咳嗽消失咳嗽无改变咳嗽无改变或减轻咳嗽消失有咳嗽无改变或减轻咳嗽无改变或减轻

魏为利，邱忠民等，Respiration,2009, 77: 259-264病因导向治疗test all, then treat 诊治时间短,费用较昂贵

先全面辅检：鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发试验、诱导谈细胞分析、食管24小时pH监测、纤维支气管镜和胸部CT等，推出可能病因，再针对性治疗来确诊

step by step 费用相对少,诊治时间长

先对某一病因进行辅检，建立疑似诊断，通过疗效明确或排除该病因。然后再对其它病因进行检查治疗，直至所有病因明确并控制咳嗽Morice AH. Eur Respir J, 2004, 24: 481-492病因导向治疗(意义)明确了慢性咳嗽的常见病因上气道咳嗽综合症、咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽

揭示多种病因同时存在, 提高治愈率慢性咳嗽三联征Palombini BC. Chest, 1999, 116: 279-284

治愈率可达84～98% Singh A. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176: 946病因导向治疗(局限性)明确病因需要一定的诊断设备，在基层医院难以开展

较多辅助检查增加医疗费用部分有创辅助检查会带来一定痛苦完成辅助检查花费时间,延缓初始治疗,延长诊治周期

少数患者经全面检查仍可能无法确诊仅能建立疑似诊断，无法预测针对性治疗的疗效经验性治疗定义：无病因诊断依据时，根据病情和可能病因给予相应治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断，以尽快控制咳嗽症状和治疗疾病经验性治疗(实施基础)常见病因较明确常见病因有相应治疗措施上气道咳嗽综合症－抗组胺药物咳嗽变异型哮喘－支气管扩张剂和糖皮质激素嗜酸粒细胞性支气管炎－糖皮质激素胃食管反流性咳嗽－质子泵抑制剂

常见病因无恶性疾病咳嗽病因构成比PNDS41%CVA24%GERD21%慢支5%支扩4%其它5%

慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990)咳嗽病因例数（构成比）PNDS20（24%）CVA16（17.6%）病毒感染后咳嗽12(13.2%)嗜酸细胞性支气管炎12(13.2%)GERD7(7.7%）原因不明6(6.6%)COPD6(6.6%)支扩5(5.5%)ACEI相关咳嗽4(4.4%)肺癌2(2.2%)肺间质纤维化1(1.1%)

慢性咳嗽的病因(Brightling CE,1999)咳嗽病因例数(构成比)特应性咳嗽(AC)89(49.4%)咳嗽变异型哮喘(CVA)28(15.5%)副鼻窦支气管综合征(SBS)20(11.1%)AC+哮喘11(6.1%)AC+SBS10(5.6%)ACEI相关咳嗽6(3.3%)心因性咳嗽3(1.7%)胃食管反流性疾病1(0.6%)原因不明12(6.7%)

慢性咳嗽的病因(Fujimura M, 1999)慢性咳嗽病因分布咳嗽病因病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎22%（51例）鼻炎/鼻窦炎17%（39例）咳嗽变异型哮喘14%（31例）变应性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（18例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支气管炎4%（10例）支气管扩张症1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺间质纤维化0.5%（1例）病因未明4%（9例）

赖克方等，中华结核和呼吸杂志,2006,29:96-99我院5年来940例慢性咳嗽病因分布咳嗽病因病因分布（%）咳嗽变异性哮喘46%（437例）上气道咳嗽综合征32%（304例）嗜酸细胞性支气管炎9%（87例）胃食管反流性咳嗽9%（83例）感染后咳嗽6%（60例）ACEI相关5%（46例）其他1%（6例）

余莉，邱忠民等，中华结核和呼吸杂志, 2009, 32:414-417我院慢性咳嗽病因分布病因老年组非老年组咳嗽变异性哮喘36(34.6)76(41.5)上气道咳嗽综合征20(19.3)43(23.5)ACEI相关咳嗽17(16.3)3(1.7)胃食管反流性疾病11(10.6)7(3.7)嗜酸粒细胞性支气管炎8(7.7)25(13.7)病毒感染后咳嗽2(1.9)12(6.6)支气管扩张症0(0)3(1.7)心因性咳嗽1(0.9)1(0.5)特发性咳嗽9(8.7)13(7.1)合计104(100)183(100)

魏为利，邱忠民等，Respiration, 2009, 77: 259-264经验性治疗(优点)简单方便,利于在基层医院推广无需大量辅助检查,节省医疗费用缩短初始治疗时间,尽快缓解症状减少有创检查痛苦,提高依从性经验性治疗有效也是确诊病因的必备条件经验性治疗无效,可排除一些病因,缩小辅检范围常见病因经验性治疗上气道咳嗽综合症咳嗽变异性哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎胃食管反流性咳嗽上气道咳嗽综合症(UACS)病史:常有慢性鼻炎和鼻窦炎病史典型症状：慢性咳嗽、鼻后滴流或咽喉清洁感体征：咽后壁黏膜充血、水肿、肥厚，淋巴滤泡增生呈“卵石”样改变，可附黏液性或脓性分泌物

鼻旁窦X线：慢性鼻窦炎者鼻旁窦黏膜模糊、增厚>6 mm和窦腔液平

表现无特异性,没有确诊检查手段，经验性治疗有诊断和治疗双重作用Pratter MR, Chest, 2006, 129: 63S–71S上气道咳嗽综合症(UACS)第一代抗组胺药为一线和特异性治疗药物口服数天至1周起效变应性鼻炎可鼻内吸入激素伴脓涕脓痰者：加用抗生素咳嗽变异性哮喘(CVA)症状:以干咳为主，夜间咳嗽明显，常咳醒，不伴有喘息或呼吸困难

体征：肺部无哮鸣音肺功能：通气功能和支气管舒张试验可正常,气道反应性增高

支气管扩张剂有效为确诊依据

临床怀疑但无法行气道反应性检查证实时，经验性治疗有助于明确诊断和控制咳嗽

Dicpinigaitis PV, Chest, 2006, 129: 75S-79S