定点医疗机构医疗服务协议书

甲方：

乙方：

为保证全市城镇参保人员享受基本医疗服务，按照山西省人力资源和社会保障厅、山西省卫生厅《关于进一步加强完善城镇基本医疗保险定点医疗机构管理的通知》（晋人社厅发[2010]149号）和《晋城市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》（晋市政发[2010]27号）、《晋城市城镇居民基本医疗保险试行办法》（晋市政发[2009]10号）的有关规定，甲方确定乙方为城镇基本医疗保险定点医疗机构，签定如下协议（医院中门诊及分院如财务收支不是一个帐户，要另签协议）。

第一章总则

第一条甲乙双方应认真执行国家和省、市医疗保险的有关政策及各项配套规定。积极推进医疗保险付费方式改革，全面实行总额控制。引导定点医疗机构加强自我管理和费用控制，建立自我管理，自我约束的良好机制，有效控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，切实提高参保人员医疗保障水平，住院医疗费用实行总额控制与按项目、按病种付费相结合的复合式付费方式，坚持年终考核、激励约束、风险共担的原则，不断提高医疗保险管理水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。

第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医

疗保险的各项规定，有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，积极开展定点医疗机构信誉等级活动。加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施。乙方必须明确一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，乙方要成立医保科（医保办），并制定医保领导组职责、医保审核制度、医保科职责、医保处理违规制度，与甲方共同做好医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的资料数据；甲方如需查看参保人员的病历有关资料、询问当事人等，乙方应予以配合。

第四条甲方应及时向乙方提供参保就医人员的相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条本协议签订后，乙方要在本单位显要的位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”、“基本医疗保险投诉箱和举报电话”、“导医服务台”、公布门诊和住院流程，公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单，保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。甲方对乙方要进行不定时检查，并将检查结果作为年终考核的依据。

第六条乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，实现基本医疗保险费用直接结算，做好医院信息系统与基本医疗保险

信息系统的对接，按照医疗保险管理规定按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。乙方医疗保险计算机管理系统的运转和维护以及信息传输情况，列入定点医疗机构考核内容。网络费用由乙方自负，甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训，费用由乙方负担。乙方要安装相应的管理软件，杜绝手工记帐，实现与医保软件进行对接。

第七条乙方要按要求参与甲方组织的“服务质量，医疗水平，诊疗成本”为主要内容的对“定点医院”实施的社会公开评价制度，并接受社会评判监督。

第二章就诊

第八条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和《抗菌药物临床应用指导原则》，做到因病施治或中医辨证施治，合理检查、合理治疗、合理用药，人与病、病与症、症与药、药与量、量与价五相符，不断提高医疗质量。有以下行为的甲方有权作出以下处理：（一）有推诿拒绝收危、重病人或以各种借口使参保人员人为的提前出院实现分次住院(以次均统筹控制为基数)或延迟出院（以超上年度人次均医疗费用3倍及以上的大额医疗费用为基数）造成医保基金流失和不良社会影响的，甲方有权从复审结算中扣除流失基金的2-5倍，在年终考核酌情扣2-5分。

（二）有开虚假处方或超规定剂量配药造成浪费的，甲方有权从复审结算中扣除流失基金的2倍，在年终考核酌情扣2-4分。

（三）有滥用检查、重复检查，加重参保患者个人负担和造成

医保基金流失的，甲方有权从复审结算中扣除流失基金的3倍，在年终考核酌情扣1-3分。

（四）执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方要求。凡拒绝外配处方参保患者一例的，甲方有权在年终考核酌情扣除2-5分。

第九条乙方应坚持“以患者为中心”的服务原则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员小病大治、搭车用药、医德医风、工作失职等方面内容的，乙方应认真核查，如情况属实，按照有关规定予以处罚。

第十条参保人员在乙方就诊时发生医疗事故，乙方应自事故认定起十日内通知甲方。本协议执行年度内乙方三次发生医疗事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第十一条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）乙方在参保人员办理门诊或住院手续时，应认真审查其《城镇职工医疗保险证》《城镇居民医疗保险证》和社会保障卡或医疗保险IC卡，并根据甲方提供的名单审查人证是否相符，因无效证件就诊所发生的医疗费用甲方不予支付；

（二）乙方发现参保就诊者所持医疗保险证件不符的，应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方.

（三）对欠费单位及个人的参保人员，应按自费病人对待。

（四）乙方不得降低入院指征，收治病人。

第十二条乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记

录应清晰、准确、完整。门诊处方至少应保存2年，住院病历至少应保存15年，有以下行为的甲方有权作出以下处理：

（一）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、虚开门诊发票、冒名住院等方式，骗取医疗保险基金的，甲方有权首先对骗取医疗保险基金给予追回；其次从复审结算中扣除流失基金的5倍；其三在年终考核扣除20分；其四情节严重的终止服务协议，并建议人社行政部门取消定点资格。

（二）有挂床住院（住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住在病房）的，甲方有权从复审结算中扣除（以挂床天数实际发生费用的85%计算）基金流失的2-5倍，在年终考核酌情扣5-10分。

（三）以患者治疗为名开具药品处方，串通患者不取药品而套取现金或其他物品的，甲方有权从复审结算中扣除流失基金的5倍，在年终考核扣10分，情节严重的终止服务协议。

（四）其它以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益，被举报查实的，甲方有权从复审结算中扣除流失基金的5倍，在年终考核扣10分或终止服务协议。

第十三条乙方应使用甲方印制的医疗保险专用处方和财政或税务部门统一印制的收据。

第十四条乙方必须保证为在本医疗机构就诊的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位，要公开床位标准和医保床位支付标准。将参保人员安排在超标准病房时应首先征求参保人员或家属同意。

第十五条乙方为参保患者就诊时应严格按照疾病分类名称