问卷编号：____________
社区发展调查问卷
尊敬的居民：
您好！我们受XXXX委托正在开展一个关于社区服务组织建设的问卷调查。
调查是匿名形式，无需您填写个人姓名，您只需根据自己的真实情况填答相关问题即可。
调查数据只用于社区建设，不会对您带来不良影响！您的参与对于我们的工作非常重要！恳请配合！
Ⅰ基本情况
年龄___________ 楼层____________
性别___________ 原住地___________（省/区/直辖市）民族____________ 职业____________
居住条件：租房／自家房／亲属房／单位暂住房／其他
居住时间：_________年
婚姻状况：未婚／已婚／丧偶／离婚／再婚
文化程度：小学及以下／初中／高中、中专、技校／大专、本科／硕士及以上
Ⅱ服务项目需要
请根据您对下列社区服务项目的需要程度，在相应分数下打“√”，分数越大，表示越需要：1、家政服务：不需要较不需要说不清比较需要需要
送餐服务 1 2 3 4 5
换煤气服务 1 2 3 4 5
小时工介绍 1 2 3 4 5
衣服洗熨 1 2 3 4 5
家电维修 1 2 3 4 5
搬家货运 1 2 3 4 5
房屋修缮 1 2 3 4 5
月嫂服务 1 2 3 4 5 2、室外设施服务：
再生资源回收 1 2 3 4 5
街道楼道保洁 1 2 3 4 5
矿泉水水站 1 2 3 4 5
自行车维修 1 2 3 4 5
社区治安 1 2 3 4 5
垃圾处理 1 2 3 4 5
下水道管理 1 2 3 4 5
旧衣物回收 1 2 3 4 5
蚊虫空气处理 1 2 3 4 5 3、咨询服务：
法律咨询 1 2 3 4 5
心理咨询 1 2 3 4 5 卫生保健咨询 1 2 3 4 5 保险咨询 1 2 3 4 5
就业咨询 1 2 3 4 5 4、教育培训服务：
计算机培训 1 2 3 4 5
舞蹈培训 1 2 3 4 5
职业培训 1 2 3 4 5
健身培训 1 2 3 4 5
插花培训 1 2 3 4 5
外语培训 1 2 3 4 5 手工艺品制作培训 1 2 3 4 5 5、文体服务：
图书借阅 1 2 3 4 5
各类讲座 1 2 3 4 5
电子阅览室 1 2 3 4 5
活动道具 1 2 3 4 5 文体活动开展 1 2 3 4 5
6、医疗卫生服务：
老年人保健 1 2 3 4 5
小型便民药店 1 2 3 4 5 老人餐饮 1 2 3 4 5
宠物医院 1 2 3 4 5
盲人按摩 1 2 3 4 5 7、综合服务：
美容美发 1 2 3 4 5
蛋糕店 1 2 3 4 5 代买代办服务 1 2 3 4 5
体育活动场所 1 2 3 4 5 家宴上门 1 2 3 4 5
摄像摄影 1 2 3 4 5 花店 1 2 3 4 5 家庭维修技能培训 1 2 3 4 5 8、其他服务：
贫困救济 1 2 3 4 5
车辆管理 1 2 3 4 5
物业管理 1 2 3 4 5 主副食进社区 1 2 3 4 5 日托服务 1 2 3 4 5
婚姻介绍 1 2 3 4 5
您认为，还需要的服务项目有：_________________________________________ ___________________________________________________________ ______________________
Ⅲ社区服务评价
1、您对社区提供的服务总体满意吗？
A非常满意B满意C一般D比较不满意E不满意
2、您使用过社区为居民提供的哪些服务设施？（可多选）
A棋牌室B室外运动器材C多功能活动室D日间照料室
E会议室F图书室G室内运动场H宣传栏I停车场
J公共长椅K其他________
3、您参加过社区哪些活动？（可多选）
A歌唱活动B舞蹈活动C治安管理D环境清洁E模特队
F 秧歌队G党团活动H 运动健身活动I 其他_________
4、您参加社区活动的频率
A平均每月1次B平均每月2次C平均每月3次
D平均每月4次E平均每月5次以上F记不清楚
5、您对参加的社区活动如何评价？
A非常满意B满意C一般D比较不满意E不满意6、您接触比较多的社区组织有（可多选）
A居委会B家委会C工作单位D秧歌队E合唱队
F模特队G社区商户H志愿者队伍I物业J其他______ 7、您愿意参与到社区志愿者队伍中来吗？
A非常乐意B乐意C会考虑D不乐意
8、您的家庭中在职工作的人数是：
A 没有B一个人工作C两人工作D三人工作E四人工作
F五人及以上工作G不清楚
9、您家庭月收入是：
A3000元以下B3000—5000元C5000—7000元
D7000—10000元E10000—15000元F150000元以上
10、您认为您的收入水平是
A收入有余，生活幸福B正好，生活也算幸福
C收不抵支，比较辛苦D其他_______________
11、与市场服务相比，您能接受的社区服务的价格是
A 与市场价格基本持平
B低于市场价格10%以内
C低于市场价格10%—20%
D在质量可靠的情况下，愿意支付超出市场5%以内的价格
E在质量可靠的情况下，愿意支付超出市场10%以内的价格
F其他____________________
12、您现在的家庭情况是
A单身独居B核心家庭C三代同堂D四代同堂E空巢家庭
F单亲家庭G夫妇家庭，无子女H其他___________
13、您最希望在哪里养老
A家里B养老院C社区D其他________
14、您家里有几个小孩？
A没有B有1个B有2个C有3个D有3个及以上15、小孩主要由谁负责照顾？
A爷爷奶奶B姥姥姥爷C爸妈D朋友E邻居F学校
G教育机构H亲戚I其他__________
16、您的闲暇时间主要是用在_______、________、________（按主次顺序）
A睡觉B在家看书看电视C遛弯D参加社区活动
E与朋友聊天F参加社区外的活动G参加一些公益活动
H家务劳动I教育孩子J发展业余爱好K出去度假
L记不清M其他_______
17、您有无搬家的经历？
A没有B仅有少数几次C比较频繁D不清楚
18、您家庭成员的户籍为：
A都是本地城市户籍B城乡混合户籍C都是本地农村户籍
D集体户口E流动人员F不清楚
19、您与邻居的关系怎么样？
A非常融洽B比较熟C只是认识D不认识E关系不好
20、当您在社区生活过程中遇到了困难，首先想到向谁求助？
A家委会B居委会C邻居
D依靠社区外的力量E依靠自己F其他_____________
21、对未来的规划，是否会继续留在该社区？
A会B视工作需要而定C家不在这里，以后会回老家
D不清楚，没想过E其他____________
感谢您对我们工作的支持！。