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医学化疗后骨髓抑制


应用EPO治疗肿瘤贫血时,一般Hb上升至
12g/dl时可以停药,要注意高Hb出现,对于有血栓
形成的高危人群[1] ,见指南 5,应采用低分子肝素
治疗,每日2000~4000IU,可每日1次,也可每日2
次。一般应用1~2周。
如出现血栓,可应用tPA或低分子肝素或
安卓进行治疗。也可应用沙利度胺和雷利度胺及靶
推荐使用重组人白细胞介素
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药物治疗
• 目前治疗血小板减少症的药物主要为:
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TPO(血小板生成素)的应用
• 预防性应用:上程化疗出现III/IV度血小板下降,于化疗后6-24小时开始。 • 治疗性应用:III-IV度血小板减少。 • 剂量:TPO 300 U(1μg)/kg sc qd。 • 停药指针:应用7-14天,或血小板计数恢复正常,或血小板计数升高>

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红细 胞减

贫血
粒细胞减少
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FN——粒缺伴发热
NCCN指南粒缺伴发热的定义:
•单次体温:口表≥38.3℃或≥38.0℃持续 1h 以上
+
•中性粒细胞减少: <500 中性粒细胞 /mcl 或 <1000 中性粒细胞 /mcl ,但预计在随后的 48 小时后将下降至 ≤ 500 中性粒细胞 /mcl
特征
分值
粒缺伴发热,无明显症状或症状较轻
5
无低血压(收缩压>90mmHg)
5
无COPD
4
实体肿瘤,或血液肿瘤且无霉菌感染史
4
不伴有需静脉补液的脱水症状
3
粒缺伴发热,症状明显
3
无需入院治疗
3
年持治疗学会 高风险患者:MASCC评分<21分,应及早入院给予经验性抗感染治疗 低风险患者:MASCC评分≥21分,应口服给药/门诊经验性抗感染治疗
2. 需做手术者,应根据需要使用血小板生长因子,提高血小板到需要的水平。如100 X109/L>血小板>75×109
/L的无出血者,需使用rhTPO(重组人血小板生成素)和(或)rhlL-11以达手术要求。
3. 对于既往有体液潴留、充血性心功能衰竭、房性心律不齐或冠状动脉疾病史的患者,尤其是老年患者,不
病情恶化的患者, 建议咨询感染内科 医师或临床微生物 学家
化疗导致的血小板减少(CIT)
• 多种化疗药物可引起血小板下降,多见于亚硝脲类、GEMZAR(盐酸吉西他 滨)、L-OHP(奥沙利铂)等药物
• 容易发生于脾亢、曾行放化疗或放射性核素内照射者 • 血小板减少导致出血风险增加,化疗剂量下降或无法继续化疗,甚至死亡
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化疗导致的贫血
• 化疗药物损伤造血干细胞。 • 化疗药物导致溶血性贫血:DDP(顺铂)、MMC(丝裂霉素)、FLU(氟达拉
滨)。 • 铂类化疗药物导致肾脏损害,减少EPO生成。 • 合并肿瘤性致贫血原因:骨髓侵犯、慢性失血、营养不良、肝肾功能障碍。
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肿瘤相关性贫血的治疗-输血治疗
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向治疗药物。
亦可应用阿司匹林40-100mg/日口服,以
此来预防深部静脉血栓。参考2012 NCCN肿瘤与血
栓治疗指南。
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《肿瘤相关性贫血临床治疗实践指南》
化疗后骨髓抑制小结
关注化疗的骨髓毒性
• 常见不良反应、肿瘤治疗的剂量限制性毒性 • 对肿瘤治疗产生不利影响:
• 并发症增加死亡率(特别是FN出现); • 推迟化疗或减低剂量,进而影响疗效。
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高龄(尤其是 65 岁以上)是发生重 度中性粒细胞减少的最重要风险因素 (见NCCN 老年人肿瘤指南)
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次级预防(NCCN2017指南)
对先前化疗周期进行评估,如果前一周期患者发生FN或剂量限制性中性粒细胞减少事件,则下一周期预
防性使用G-CSF(剂量限制中性粒细胞减少事件指的是最低细胞计数或治疗天数,可能影响化疗的计划
特点
粒细胞 血小板 红细胞
化疗停药后一周,至停药10-14日达到最低 点,在低水平维持2-3天后缓慢回升,至第 21-28天恢复正常,呈U型
比粒细胞降低出现稍晚,也在两周左右下 降到最低值,其下降迅速,在谷底停留时 间较短即迅速回升,呈V型
出现的时间更晚
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临床表现
感染 粒细胞减少
血小板减
出血
出血
0度 ≥ 110 ≥ 4.0 ≥ 2.0 ≥ 100

Ⅰ度 95~109 3~3.9 1.5~1.9 75~99
瘀点
Ⅱ度 80~94 2.0~2.9 1.0~1.4 50~74 轻度出血
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Ⅲ度 65~79 1.0~1.9 0.5~0.9 25~49 明显失血
Ⅳ度 < 65 < 1.0 < 0.5 < 25 严重失血
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CIT次级预防的注意事项
• 对于上一个周期血小板最低值<50×109/L、已知血小板最低值出现时间者, 可在血小板最低值出现的前10~14d注射rhTPO,300 U/kg,每日或隔日1次, 连续7-10 d
• rhTPO最佳用药时机需要进一步探讨和尝试。对于采用GC或GP方案上一个周 期血小板最低值<50×109/L者,可以在本周期化疗第2、4、6、9天使用 rhTPO,300 U/kg·次
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化疗后骨髓抑制
控制骨髓抑制的方法 国内外研究结果表明,重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)可有效控制
各种原因所致的中性粒细胞(ANC)减少症,减轻骨髓抑制
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造血系统毒性反应分级(据WHO化疗毒副作用分级标准)
血液学 血红蛋白(g/L) 白细胞(×109/L) 粒细胞(×109/L) 血小板(×109/L)
抑制
化疗
生长活跃 细胞
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肿瘤细胞 骨髓造血干细胞 消化道粘膜 皮肤及附属器 子宫内膜
卵巢
化疗后骨髓抑制
骨髓抑制的危害 • 造成机体抵抗力下降,引起感染 • 限制肿瘤化疗剂量和频率,影响化疗效果 控制骨髓抑制的意义 • 提高机体抵抗力,减少感染机会 • 加大肿瘤化疗剂量 • 缩短肿瘤化疗间隔时间 • 应用更强劲化疗方案治疗晚期或耐药肿瘤
目录
01 化疗后骨髓抑制 关于FN的NCCN指南 02
03 rhG-CSF-瑞白 PEG-rhG-CSF 津优力 04
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PART 01
化疗后骨髓抑制
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化疗后骨髓抑制
• 骨髓抑制是肿瘤化/ 放疗中最常见的副作用,是化疗药物的剂量限制性毒性, 表现为白细胞(WBC)总数、中性粒细胞(ANC)绝对数和血小板减少等
《肿瘤相关性贫血临床治疗实践指南》
输血的问题:病毒感染
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丙型病毒性肝炎
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肿瘤相关性贫血诊断以及病情评估
a:在很多情况下,患者的血红蛋白基线值比较高,这很容易就掩盖了正在进行的贫血。根据近期检查血红蛋白下降值≥2g/dL的
患者也需要关注 b:血液学检查,包括全血细胞检查,铁蛋白检查,维生素B12检精查品,课件叶酸检查,网织红细胞检查,溶血检查等
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FN 危害严重
1、FN患者感染率高 • 出现明显感染或隐性感染超过的60%, • 发生菌血症的超过20% • FN致死率高达14%
一些恶性肿瘤 患者或许不会 很快死于疾病 本身,却可能 由于感染致命
2、 FN患者死亡率高
FN致死率
实体瘤 8.0%
淋巴瘤 8.9%
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白血病 14.3%
FN患者MASCC风险指数评分
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FN治疗后评估及后续处理
48小时后回顾治疗
患者无发热且ANC<0.5*109/L
低危
高危
口服抗生 素治疗的 住院患者 建议出院
静脉抗生 素治疗的 患者考虑 改予口服
病因不明的患 者建议停止氨 基糖甙类,与 静脉治疗
病因明确的 患者,针对 病原菌进行 治疗
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发热持续
稳定的患 者,继续 原治疗方 案
a使用EPO治疗的目的在于减少输血需求,同时提高患者生活质量
b我们期待的疗效是Hb平稳上升(每4周上升幅度为1~2g/dl),因此EPO的使用剂量应个性化考虑,表中的使用剂量仅供参考。
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输血和EPO治疗所致血栓的预防
高危血栓者评估
血栓形成风险评估,以作相应预防
•血栓栓塞史 •遗传变异 •血液高凝状态 •化疗前血小板计数升高 •高血压 •类固醇 •长期制动 •近期手术 •多发性骨髓瘤的沙利度胺和雷利度胺 •激素类药物等 •抗血管生成抑制药物
肿瘤化疗相关性的EPO治疗时机
a:2009年6月在JCO杂志发表的荟萃分析表明,输血和EPO类药物仅能增加患者血栓形成风险 b:在使用EPO同时,建议根据情况对患者进行补贴治疗,推荐采用静脉注射蔗糖铁。
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EPO使用方法和剂量
有 反 应 ( Hb 上 升 ≥1g/dl)
EPO 150 IU , 每周3次,皮下 注射,1疗程 4~6周
剂量)
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治疗性应用CSFs
中性粒细胞减少性发热时治疗性应用CSF
表现
出现中性粒 细胞减少性 发热c
CSF在目前化疗中的应用
中性粒细胞减少性发热患者的治疗
重视预防
• 关注骨髓抑制高风险患者,并采取积极的预防措施。
• 预防性预防性使用PEG-rhG-CSF可以显著降低粒细胞较少及其并发 症的发生。
• 次级预防应用TPO降低CIT的发生风险
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PART 02
NCCN指南
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初级预防(NCCN2017指南)
评估患者化疗方案发生FN的风险:发生FN风险>20%:预防性使用 发生FN风险10%-20%:评估患者其他风险因素后考虑使用
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