贲门口后壁处可见一1.2cm×1.8cm的菜花样隆起， 表面不8cm圆形深溃疡,内附 的黄色坏死苔，周边糜烂浸润，脆易出血， 基底僵硬，蠕动缺失
男，78岁。有十二指肠球部溃疡病史40年。十二指肠 球部可见充满球部的大溃疡，周边结节隆起，基底僵 硬，脆易出血，球后不能插入。病理确诊为癌性溃疡

胃酸是溃疡发生的决定因素
早在1910年就有人提出 “无酸就无溃疡”，这是
人类与PU作斗争90余年来的经典总结。胃酸是由壁细
胞分泌的，约10亿壁细胞分泌盐酸23-25mmol/h，胃液 PH为1.3-1.8。胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经
盐酸激活转变而来，它的生物活性取决于胃液PH，当
PH升高到4时，胃蛋白酶就失去活性。抑制胃酸的分泌 或中和多余的胃酸可促进溃疡的愈合，因此胃酸是溃
十二指肠球部前壁有大小约 0.3cm×0.5cm溃疡，可见鲜血 自病灶涌出,通过幽门口流入 胃腔 以正肾冷盐水喷洒后，出血暂 时停止
由于幽门管溃疡反复发作，导致幽门口瘢痕 挛缩而狭窄，加上十二指肠球部溃疡活动期， 更使幽门口肿胀封闭，形成幽门梗阻
胃体部可见约3.0cm×5.0cm范围内多发性 大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂， 病理粘液附着，基底坚硬如石
第十八章
消化性溃疡
【教学内容】
消化性溃疡
【教学要求】
掌握：1.溃疡病的病因、诊断、治疗原则
熟悉：1.溃疡病的分类、发病机理 2.溃疡病的并发症 了解：溃疡病的临床病理联系
消 化 系 统 全 貌
1.组成
消化管 消化腺 2.分部 上消化道：口腔到十 二指肠 下消化道：空肠以下
1胃底2贲门3胃体4胃大弯5胃肌层6幽门窦7幽门管8幽门9 十二指肠上部10角切迹11胃小弯12贲门13食管腹部
消化性溃疡 （peptic ulcer PU)
消化性溃疡的定义：
主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡。因 溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶对黏膜的消化作 用有关，故得名。 临床上主要表现为慢性、周期性、节律性 的上腹部疼痛
消化性溃疡

泛指胃肠道黏膜在某种情况下被消化液所 消化（自身消化）造成的溃疡，除发生在胃及
预防和治疗

预防
要养成良好的饮食习惯，做到定时进食、 少食多餐、吃容易消化的软食。避免吃生、 冷、硬、粗糙、油腻、含纤维过多的食物。 切忌暴饮暴食。 吃饭时要细嚼慢咽，这 样有助于消化吸收，从而减轻胃的负担。 应忌饮浓茶、咖啡、酒类等；少吃容易产 生胀气的食物，如土豆、红薯、洋葱、煮 黄豆等。戒烟，勿食辛辣刺激性强的食物。 避免长期进食过热、过酸及熏烤的食物。 同时还应避免长期服用对胃粘膜有刺激的 药物，特别是阿司匹林、保太松、消炎痛、 强的松等。另外，注意劳逸结合，生活规 律，保持乐观愉快的情绪，避免紧张、焦 虑、忧郁
消化性溃疡发病的现代理念
没有胃酸就没有溃疡
没有Hp就没有溃疡复发 一个健康的黏膜屏障就不会有溃疡形成
胃及十二指肠黏膜的保护因素与损伤因
素失调是PU主要原因。当损伤因素增强 和(或)保护因素削弱时就可发生溃疡
胃黏膜损害因素增强
胃酸及胃蛋白酶分泌过多 幽门螺杆菌感染是形成十二指肠溃疡的
DU为饥饿疼，进食缓解，有夜疼
症状
1.上腹痛---主要症状
部位 上中腹，剑下或偏右
性质 钝痛、灼痛、胀痛、少数不疼，偶有剧痛，或
饥饿样不适感 持续时间 范围 诱因 约半小时，1-2小时 或更长
GU如手掌大小；DU为拇指大小 精神刺激 过度劳累 饮食不慎 气候变化 进食 饥饿
缓解办法
2 其他症状
全身症状：


消除病因 药物治疗 手术治疗
目的 消除病因，缓解症状，促进溃疡愈合， 预防复发，避免并发症发生 一 一般治疗 1 生活规律，劳逸结合，避免过劳及精神 紧张，必要时给安眠镇静药 2 饮食 定时定量，避免辛辣，过咸，浓 茶，咖啡，戒烟酒；牛奶，豆浆 3 休息
二
药物治疗
1
2
碱性抗酸药；
抗胆碱能药物；
天平学说
正常胃体
胃体小弯黏 膜皱襞比较 平滑。胃体 前、后壁的 黏膜皱襞呈 分叉状。胃 体大弯黏膜 皱襞较粗而 多，常呈脑 回
贲门在食管与胃连接处，淡红色的食管黏膜 与橘红色的胃黏膜形成明显的分界线，两者 互相交错，构成齿状线
胃窦的黏膜皱襞容易因充气而消失，故胃 镜下表现为光润平滑。幽门呈圆形，常处 于收缩关闭状态，也可呈松弛开放状态
十二指肠外,也可发生在食管下段、胃-空肠吻
合口附近，以及Meckel憩室内

但胃及十二指肠溃疡最常见，故一般所谓
的消化性溃疡，就是指胃及十二指肠溃疡
消化性溃疡的分类

由于溃疡多发生在胃和十二指肠，又称“胃溃疡”
和“十二指肠溃疡”
胃溃疡（gastric ulcer GU)
十二指肠溃疡(duodenal ulcer DU) 溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层
肿瘤小，多小于1cm，生长缓慢，约50%为恶性；


多发性溃疡，发生于不典型部位；
过高胃酸分泌 难治性——抗溃疡治疗无效
溃疡病的临床病理联系

消化性溃疡疼痛特点：长期 性；周期性；节律性 其他症状 ：除中上腹疼痛 外，尚可有唾液分泌增多、 烧心、反胃、嗳酸、嗳气、 恶心、呕吐等其他胃肠道症 状。食欲多保持正常，但偶 可因食后疼痛发作而惧食， 以致体重减轻。全身症状可 有失眠等神经官能症的表现， 或有缓脉、多汗等植物神经 系统不平衡的症状
流行病学

常见病，多发病，全球性分布


男性多于女性
十二指肠溃疡（DU）多于胃溃疡（GU）；3:1 DU好发于青壮年，GU中老年人多见，约晚十年 秋冬、冬春之交好发；南方发病率大于北方
病因及发病机制
本病为多病因疾病，发病机制未完全明了,但
胃酸及胃蛋白酶分泌增多
幽门螺杆菌（Hp）感染 胃粘膜屏障保护作用的削弱是PU发生的重 要因素
po
4 H2受体拮抗剂
第一代：西米替丁（cimitidine） 甲氰咪胍 0.15 0.2 tid + 0.4 qn qn 第二代：雷尼替丁（rinitidine ) bid 或 0.3 第三代：法莫替丁（famotidine）
20mg bid 或 40mg qn
第四代：尼扎替丁（nizatidine） 0.15 bid 或 0.3 qn 罗沙替丁（roxatidine）
2 抗胆碱能药物
代表药 三铵化合物：阿托品、颠茄； 四铵化合物：普鲁本辛、东莨菪碱等 哌吡氮平： 50mg tid 四周
副作用
延缓胃排空，膀胱张力低下，心率增
快，唾液和汗液减少等
3 促胃液素受体拮抗剂

作用 除拮抗促胃液素与受体结合外，
还能促进黏膜细胞代谢，对胃黏膜有保 护作用

代表药
丙谷胺
0.4 tid
理
GU 胃窦和胃体交界处，小弯，胃角附近
后壁多于前壁
DU 球部，少数球后，前壁多见 对吻溃疡：球部前、后壁各见一溃疡
吻合口溃疡：多发于不耐酸的肠侧
数目 多数单发，少数多发
二 大小及形态
大小: DU d ＜ 1cm;
少数 d ＞ 2cm
GU d＜2cm
d＞3-4cm
形状：圆形或椭圆型；少数为线样或霜降样
神经精神症状：失眠，多梦，心慌，闷气 植物神经功能紊乱：多汗，缓脉
消化道表现：
饱胀、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、流 涎等
二 体征
缓解期无症状 发作期：GU上中腹或剑突下压疼 DU为上腹偏右局限性压疼
少数因贫血出现面色苍白，心率加快
三 特殊类型的溃疡
1. 无症状溃疡(15-35%) 3. 复合溃疡(5%) 5. 幽门管溃疡 2. 老年人溃疡 4. 球后溃疡 6. 巨大溃疡
重要因素
药物因素（NSAID）
神经精神因素
吸烟、遗传、环境等其他危险因素
胃粘膜保护作用减弱
黏膜屏障与黏液/碳酸盐屏障
黏膜的血液循环和上皮细胞的更新 前列腺素分泌减少 表皮生长因子分泌低下 生长抑素

NO acid,NO ulcer NO HP, NO ulcer
疡发生的决定因素
在发现HP之前，PU治疗后约80%病人一年后
溃疡复发。DU及GU HP检出率分别在90%及80%
以上。HP的根除可改变溃疡的自然病程，使溃 疡的复发率降至5%以下。当前不少学者提出 “HP感染-慢性胃炎-溃疡形成”，认为“没有 HP， 就没有溃疡”的观念将越来越受到关注
病
一 部位与数目
十二指肠球部前壁可见 一不规则深溃疡，大小 约1.0cm×1.2cm，上附 黄厚坏死苔，周边充血 水肿、隆起
并发症
溃疡病的并发症

大量出血 是本病最常 见并发症，其发生率约 占本病患者的20%～25%


穿孔
幽门梗阻

癌变
男，51岁。十二指肠球部 前壁可见一大小约 1.2cm×1.4cm的红褐色出 血痂，周边仍有鲜红色血 液溢出，球后环形皱襞清 晰可见，未见病变及出血
4
三联根除HP失败后所用方案：
PPI标准剂量＋铋剂标准剂量＋
阿莫西林1.0＋克拉霉素0.5 Bid 1W
溃疡复发的治疗：
三 深度
浅者累及黏膜肌层，深者达肌层，甚至浆 膜层，少数穿破浆膜层而穿孔，边缘光滑，底 部洁净，附灰白或灰黄苔
活动性溃疡：
溃疡周围常有炎症、水肿，底覆厚苔。侵犯血
管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔
溃疡愈合期：
周围黏膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生 覆盖溃疡面，底部肉芽纤维组织增生形成瘢痕， 瘢痕收缩周围黏膜皱襞集中
7.
食管溃疡
8. 吻合口溃疡