经办人：联系电话：
填表日期：年月日
主管地税机关：（章）
受人：
受理日期：年月日
本表一式三份，主管地税机关、主管工商机关和企业各执一份。
股东变动情况报告表
单位：万元
一、企业股东构成（变动）情况
内容
股东构成
股东姓名（名称）
身份证件号码（或税务登记证号）
出资金额
出资方式
股份比例
股份取得时间
股东地址
联系电话
变动前
变动后
二、股东股权转让信息
转让方股东姓名（名称）
股权转让时间
股权转让份额
股权转让金额
受让方股东姓名（名称）
受让方扣缴税额
备注
单位名称：（章）