2.9
8:00
肌苷0.2 po tid
李力
张红
8:00
附表2临时医嘱单
姓名王英科别内科住院号0323床号10
日期
时间
医 嘱
医嘱者
执行者
执行时间
2004
2.6
9:00
血常规
李力
王华
9:00
大便常规
王华
9:00
小便常规
王华
9:00
心电图
王华
9:00
X线胸片
王华
9:00
50％葡萄糖20ml
西地兰0.2mg iv st
日期
时间
体温
℃
脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压mmHg
入量ml
出量ml
病情、护理措施及效果
签名
2004
15:00
36
120
24
75/52
禁食
呕吐800
今日午餐吃煎带鱼1块后感到上
2.10
右旋糖酐500
腹部不适，于15:00突然呕吐
鲜血800ml，急诊入院，拟诊食
管静脉曲张破裂出血。患者面色
苍白，四肢厥冷，立即置三腔管，
10％葡萄糖500ml
10％氯化钾10ml iv gtt
胰島素12u qd
青霉素80万u im q８h
氧气吸入prn
2.9
8:00
李力
张红
8:00
2004
2.6
8:00
杜冷丁50mg im q6h prn
李力
张红
8:00
2.9
8:00
李力
王华
8:00
2.9
8:00
肌苷0.2 po tid
李力
张红
8:00
胃囊充气180ml，胃腔管内吸出
液呈鲜红色。
李丽
16:00
120
24
75/50
鲜血400
呕ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ100
李丽
17:00
100
22
80/54
尿150
李丽
18:00
98
22
86/58
李丽
日班
入量900（输液
出量：
经抗休克、止血治疗后，血压稍
小结
500，输血400）
1050
上升，患者焦虑、恐惧，经解释
情绪稳定请严密观察生命体征。
附表1长期医嘱单
姓名王英科别内科住院号0323床号10第1页
处 方
医 嘱
医生
签名
护士
签名
处理
时间
停 止
医生
签名
执行
者
执行
时间
日期
时间
日期
时间
2004
2.6
8:00
内科护理常规
李力
张红
8:00
一级护理
病危
低盐饮食
地高辛0.25mg po qd
维生素B110mg po tid
维生素C 200mg po tid
10:00
2.10
10:00
心电图
李力
王华
10:00
21:00
安定5mg po sos未用
赵明
2.16
8:00
明日出院
李力
刘兰
9:00
第1页
附表3一般患者护理记录单
姓名高敏科室皮肤科床号18住院号775828
日期
时间
内 容（观察要点、护理措施及效果）
签名
2003.
8:50
T37.2℃ P84次/min R20次/min Bp156/86mmHg 诉右测头面部阵发性疼痛，
夜班
7:00
24h总入量
24h总出
患者因食管静脉曲张破裂出血
总结
2520(输液2120
量2050
入院，经三腔管压迫止血和药
输血400)
物治疗后未见出血。患者神志
清，血压稳定。主诉咽部不适。
垂体后叶素以10滴/min静滴
维持，夜间睡眠较好 ，情绪稳
定，已做晨间护理。
王芳
第1页
附表5病 室 报 告
病区内科日期2004年2月10日
床 号
姓 名
诊 断
日 班
中 班
夜 班
总数40 入院1 转出1
出院1 转入0 死亡0
手术0 分娩0 病危1
总数40入院0转出0
出院0转入0死亡0
手术1分娩0病危1
总数40入院0转出0
出院0转入0死亡0
手术0分娩0病危1
2床 李玉芳冠心病
9床王国立腹痛待查
10床
赵静
急性前壁心肌梗死
“新”
6床
张明
急性白血病
2004
2.11
9:00
重整医嘱
李里
2004
2.6
8:00
内科护理常规
李力
张红
8:00
一级护理
病危
低盐饮食
地高辛0.25mg po qd
维生素B110mg po tid
维生素C 200mg po tid
10％葡萄糖500ml
10％氯化钾10ml iv gtt
胰島素12u qd
青霉素80万u im q８h
方雅
8.18
给予芬必得0.3g口服；皮疹处给予0.08％庆大霉素生理盐水持续性冷敷，指导
患者冷敷方法。
8.20
9:50
昨夜患者睡眠差，今晨进食少，右眼部有少许新出现的水疱，疼痛明显，给予阿
张晶
苷洛韦眼药水滴双眼，嘱患者安心治疗，进易消化、高蛋白饮食。
8.22
10:30
右眼睑水肿明显消退，未出现新的皮疹，疼痛减轻。
8pm:T37.2 P92 R20
BP 110/70mmHg。患者主诉：胸闷、胸痛稍减轻，因对病室环境不习惯，难以入睡。
10pm医嘱：地西泮5mg po st，明晨空腹抽血已告知患者。
6am:T37.5 P88 R18 BP110mmHg。患者主诉：仍有胸闷、胸痛，能间断入睡。空腹血已抽。
4pm:T38℃P96次/min R22次/min BP120/80mmHg。患者自感心悸、头晕、头痛。今日继续化疗，三尖杉、阿糖胞苷静脉滴注，总补液量2000ml，尚余800ml，现感恶心，呕吐一次，量不多，饮食欠佳。请注意观察化疗反应、体温及出血倾向。
未见出血症状，生命体征稳定，
手足温暖。三腔管继续压迫止血，
输液。晚间护理已做，患者能安
静入睡，呼吸平稳，垂体后叶素
继续维持静脉滴注。
刘红
2.11
1:00
林格液500
10％KCI 10
王芳
5:00
84
20
120/90
王芳
6:00
36.6
80
20
125/95
10％GS 500
尿350
垂体后叶素50U
王芳
“※”
于10am出院
于11am转外科
于9am急诊入院，由平车推入，T37℃ P98次/min R24次/min BP100/70mmHg。主诉：胸闷、胸痛2小时。急诊心电图急性前壁心肌梗死。给予：一级护理，流质饮食，5％葡萄糖500ml加丹参16ml静脉点滴，哌替啶50mg im st，氧气吸入，心电监护。输液于4pm结束，患者胸闷、胸痛减轻，精神较紧张，已作解释。明晨空腹抽血。
李丽
19:00
96
22
90/60
10％GS500
垂体后叶素50U
垂体后叶素静滴在进行中。
刘红
20:00
90
20
105/75
刘红
21:00
37
90
24
112/80
5％GS 500
尿350
输血毕，无反应，继续补液。
刘红
22:00
88
22
120/90
10％KCl 10
刘红
24:00
88
22
120/90
尿300
10pm:T38.5 P100 R24
患者神清，面色苍白，发热持续不退。输液于9pm结束。目前未见出血倾向，未再呕吐。患者病情危重，精神差。请继续观察病情变化。
6am:T37.5 P88 R20
患者主诉头晕，夜间能间断入睡。晨间护理已做，见牙龈出血。患者精神萎靡。
签名 孙小华 签名王丽签名陈芬
附表6
方雅
8.25
9:50
右眼睑水肿基本消退，水疱已结痂，疼痛明显减轻。
张晶
8.29
14:50
皮疹干燥，痂皮部分脱落，但仍诉疼痛，给予He-Ne激光局部照射。
方雅
9.4
18:40
皮疹痊愈，疼痛消失，明日出院，向患者做出院指导（饮食、休息、用药）。
方雅
第1页
附表4危重患者护理记录单
姓名李敏床号8科别内科住院号0325
李力
张红
9:00
青霉素皮试（－）st
李力
张红
9:00
2.6
9:00
杜冷丁 50mg im
李力
张红
9:00
2.7
8:00
0.9％氯化钠500ml iv gtt
复方丹参10ml st
李力
张红
9:00
2.9
9:00
心电图
李力
王华
10:00
0.9％氯化钠500ml iv gtt
复方丹参10ml st
李力
张红