城镇职工基本医疗保险规定病种费用结算单
定点医疗机构：NO:
姓名
性别
年龄
人员类别工龄工作单位Fra bibliotek单位性质
6
人员编码
医疗保险号
上次账户余额
门诊号
本年度已次住院
本年度规定病种基金支付范围内医疗费已累计金额
就诊日期
病种
50
定额
本年度进入补充医疗保险个人支付合规费用累计
65+66
本年度进入补充医疗保险个人支付丙类药品费用累计
68+69
本次门特费用总额（大写）：12
本次进入补充医疗保险个人支付合规费用
66
本次进入补充医疗保险个人支付丙类药品费用
69
统筹基金支付
大病救助基金支付
个人账户支付
现金支付
13
14
15
16
公务员补助支付
建国前老工人基金支付
个人合规费用支付
丙类药品费用支付
17
18
67
70
补偿合计：13+14+17+18+67+70
自理合计：15+16
住院费用分类
个人自付分类
补充医保再支付
费别
金额
费别
金额
个人自付费别
金额
个人分段自付
金额
起付标准
71
床位费
治疗费
超标准床位费
48
起付标准
24
分段
金额
西药费
材料费
乙类检查费
36
统筹基金
2万以下
28
0~6万
73
中成药费
特殊材料费
乙类治疗费
37
2万~6万
39
6万~10万
74
中草药费
诊疗费
乙类药品费
35
6万~26万
40
10万以上
75
手术费
其他乙类费
?
小计
小计
检查费
丙类金额
22
大病
26万以上
41
起付标准
72
其他费
超限额金额
54
丙类药品
70
小计
总费用合计：
预交金额
本次门诊特定项目费用分类及金额
备注：1.数字代表接口文档中预结算序号
2．问号是不知道取哪个字段