种植修复治疗知情同意书
1.我接受种植义齿修复治疗。

2.医生已告知我种植手术至后期修复的流程，我理解少数病人在
种植手术后不同阶段可能会有种植体脱落的情况发生，我了解
除了种植义齿外还有其他的修复方式。

3.我知道种植手术后有可能发生术后的反应：如肿胀、疼痛及炎
症等并发反应。

4.我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在手术中可能根
据具体情况需要而调整种植方案。

5.医生已回答我所需了解的问题，我已消除了对手术的顾虑。

6.我已如实告知医生自己的病史。

7.我将配合医生为我安排的复诊计划及后期定期护理。

8.我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。

9.在种植手术时到修复完成期间一次性口腔器械盒由本院免费给
患者使用（在这期间若其它牙齿作其它处理本院是不免费的），修复完成以后，后期需要定期维护种植牙要用到的一次性口腔
器械盒、CT或小X光片均是需患者另外付费。

10.种植修复完成后，为了您种植义齿能健康长效使用，您需到本
院对种植义齿的定期检查及维护，修复医生会根据您本人的具
体情况，给您拟定预约安排复诊时间及检查维护容。

患者签名：接诊医生签名：
时间：年月日时间：年月日
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种植手术及修复费用知情同意书
尊敬的 女士/先生
欢迎您来到京华牙科种植中心，为能更好提供令您满意的医疗服务，请您在认同的项目前打“√”，您的合作！
种植体类型 烤瓷冠类型
国奥齿泰 MS 8000元
钴铬合金烤瓷冠
1200元
国奥齿泰TS
Ⅲ
8000元
德国氧化锆（威兰德）全瓷冠
3500元
国
登腾 6000
元
中国氧化锆（爱尔创）全瓷冠 2300
元
瑞典
Replace 10000元
美国3M
拉瓦全瓷冠 5000
元 瑞典Active 13000元金钯合金烤瓷冠 2300元 + 金属时价 瑞典Active+ 即刻修复 15000元金合金烤瓷冠 5000元 + 金属时价 瑞士ITI 美学型植体 10000元修复时再决定烤瓷冠类别及费用 瑞士ITI 亲水型植体 13000元 术前洁牙可保证手术的成功率（费用
196～285～392～504～680～2000～2800） 术前/术中/术后需照2~3CT 片：每260元 修复时所需照3~4小片 每25元 骨粉、骨膜费用
病人签名： 年 月 日
种植表
患者：_________ 性别：____________ 年龄：__________
种植时间：____________ ：
__________
主刀医生：___________ 助手：____________ 护士：__________ 手术类别：口环切口翻瓣口GBR
口上颌窦外提升术口上颌窦
提升术
拆线通知时间：_____________
拆线医生：_________________
缴费情况：___________ ___总费:_ ____预收：________________欠费：________________
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