诊断学体格检查题目（20选3）1.浅表淋巴结检查2.瞳孔对光反射3.甲状腺触诊4.气管检查5.触觉语颤6.胸廓扩张度7.肺下界叩诊8.心脏触诊9.心界叩诊10.心脏听诊区及听诊顺序11.腹部触诊顺序12.肝触诊13.脾触诊14.移动性浊音15.腹壁反射16.病理征17.脑膜刺激征18.膝反射19.墨菲氏征20.肺下界移动度注意事项：①受检查部位要充分暴露，检查者位于受检查者的右边；②触诊前搓手以温暖双手；③着白大褂，佩戴听诊器，指甲剪短，女生需将长发扎起；④要一边操作，一边说自己的操作步骤和诊断结果。

一、浅表淋巴结检查(p98-100)（一）顺序：1、头颈部：（耳前、耳后、枕、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结）站在被检查者前面或背后，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，以使皮肤或者肌肉松弛，有利于触诊。

锁骨上淋巴结检查时，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。

2、上肢：（腋窝、滑车上淋巴结）腋窝淋巴结检查时，被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，由浅及深至腋窝各部（四壁一顶，顺序为腋尖群，中央群，胸肌群，肩胛下群，外侧群）检查滑车上淋巴结时，以左（右）手托扶被检查者左（右）前臂，以右（左）手向滑车上由浅及深进行触摸。

滑车上淋巴结位于上臂内侧，内上髁上方3-4cm 处，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。

3、下肢：（腹股沟、腘窝淋巴结）腹股沟淋巴结：先查上群（与韧带平行，垂直韧带触诊）再查下群（沿大隐静脉走向排列，水平触诊）腘窝淋巴结：小隐静脉和腘静脉汇合处（二）检查者手势：示、中、环指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑行触诊，这里说的滑动是指指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动，滑动方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动。

（三）被检查者体位：头颈部和上肢可采取坐位或平卧位。

腹股沟淋巴结检查时，嘱被检查者的双腿稍屈曲。

（四）表述若发现淋巴结肿大，应注意部位、大小、数量、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等八项。

-注意：要注意除头部淋巴结检查外，其他都要单手触诊，而不是双手一起同时触诊，检查完一侧后要检查对侧，熟记颈部的顺序和腋窝的顺序，还有腋窝淋巴结不同群的实际位置。

二、瞳孔对光反射(p108)1、直接对光反射：手电筒从头侧迅速移近受检者眼部，直接照射瞳孔，并观察其动态反应。

正常人眼受光线刺激后，瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。

2、间接对光反射：指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。

用手电筒照射一侧瞳孔，并用手隔开双眼，观察对侧瞳孔情况。

昏迷病人的瞳孔反射迟钝或消失。

三、甲状腺触诊(p116-117)手法正确；先说明有前面触诊和后面触诊，然后选择其一，但要摆出另一种检查方法的手势。

（一）甲状腺峡部触诊：峡部位于环状软骨下方第2-4气管环前面。

检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。

（二）甲状腺侧叶触诊：1、前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。

用同样方法检查另一侧甲状腺。

2、后面触诊：一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查。

用同样方法检查另一侧甲状腺。

在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的，应扣分。

（三）表述能表述甲状腺肿大程度、性质、对称性、硬度、表面情况（光滑或有结节）、压痛、对气管的影响、有无杂音（有无震颇）等八项内容。

Ⅰ度肿大：不能看出肿大但能触及者。

Ⅱ度肿大：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者。

Ⅲ度肿大：超过胸锁乳突肌外缘者。

四、气管检查（p117）检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。

若气管移向患侧，可能是肺不张、肺硬化、胸模粘连，若移向健侧，可能是大量胸腔积液、积气、纵膈肿瘤、单侧甲状腺肿大。

若气管触诊时感到有向下拽动的动作，称为Oliver征，为主动脉弓上有动脉瘤的特征，由心脏收缩时膨大的瘤体将气管压向后下所致。

五、触觉语颤（又称语音震颤，p131）检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复发“yi”长音。

自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，检查时应注意两侧对称部位的语颤是否相同，有无增强或减弱。

-注意：触诊时不可将两手强压在胸壁上，以免减低胸壁的振动，以致手感不清。

触觉语颤检查时要脱去上衣，前面触三个位置（前两个沿锁骨中线，第三个沿腋前线）、背面触四个（书p132）。

提问：什么情况下会出现两侧触觉不同？答案：减弱或消失见于肺泡含气量过多（肺气肿）、支气管阻塞（阻塞性肺不张）、大量胸腔积液或气胸、胸膜显著增厚黏连、胸壁皮下气肿。

增强见于肺泡炎症（大叶性肺炎实变期、大片肺梗死）、接近胸膜的肺内巨大空腔（空洞型肺结核，肺脓肿）。

六、胸廓扩张度（p130）前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位（指尖不用靠在一起），而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁；后胸廓扩张度的测定，将两手平置于患者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。

嘱患者作深呼吸，观察比较两手的动度是否一致。

若一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。

若两侧胸廓扩张都受限，见于肺气肿。

-注意：前后面都要做胸部扩张度的测试。

七、肺下界叩诊（p134）患者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，平静呼吸，从上到下逐个肋间叩诊，至清音变浊音。

正常肺下界位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。

-注意：①检查顺序从左至右、自上而下、从内到外。

②在体表右锁骨中线上叩诊时，因肺下野与肝脏重叠，故叩诊至清音变为浊音时，为肝上界，应继续叩诊至浊音变为实音为肺下界。

③检查侧胸壁，嘱被检者举起上臂置于头部。

④检查背部，被检者向前稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，上半身略前倾。

八、心脏触诊（心尖搏动点）（p146）检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区。

然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指、环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。

在心尖搏动区（可用单一示指指腹）确认心尖搏动，并能表达搏动所在体表位置（正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围的直径约2.0-2.5cm）。

-注意：若难以触及，可嘱患者换为左侧卧位。

九、心界叩诊（p148）采用间接叩诊法，受检者一般取平卧位，叩诊时，板指与肋间平行放置，若由于某种原因受检者取坐位时，板指可与肋间垂直。

右手中指借右腕关节活动均匀叩击板指，并且由外向内逐渐移动板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界，左侧在心尖搏动外2-3cm处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间。

右界叩诊，先叩出肝上界（在右锁骨中线上，从上往下叩时，听到叩诊音由清音变成浊音是肝上界），然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。

对各肋间叩得的浊音界作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离。

-注意：①先叩左界，后叩右界。

②注意叩诊时扳指每次移动距离不宜过大，并在发现声音由清变浊时，需进一步往返叩诊几次，以免测出的心界范围偏小。

③叩诊后，以胸骨中线至心脏相对浊音界线的垂直距离（cm）表示心界，并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。

十、心脏听诊区及听诊顺序（p151）1、心脏听诊区①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区（第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围直径约2.0-2.5cm）。

②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。

③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间。

④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区。

⑤三尖瓣区：在胸骨左缘4、5肋间。

2、听诊顺序心尖区开始，逆时针方向依次听诊：心尖区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。

3、听诊内容心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。

十一、腹部触诊顺序（p177）患者应在排尿后取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，两腿屈曲并稍分开，以使腹肌尽量松弛，做张口缓慢腹式呼吸，吸气时横膈向下而腹部上抬隆起，呼气时腹部自然下陷，可使膈下脏器随呼吸上下移动。

医师立于患者的右侧，前臂应尽量与腹部表面处在同一水平，先以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作按顺序触诊。

一般自左下腹开始沿逆时针方向至右下腹，再至脐部。

原则是先触诊健康部位，逐渐移向病变区域，以免造成患者感受的错觉。

-注意：①浅部触诊使腹壁压陷约1cm，用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿块。

②触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。

检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。

十二、肝触诊（p179）患者仰卧位，两腿屈曲，做腹式呼吸。

1、单手触诊：将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部（或脐右侧）估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深处，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。

需在右锁骨中线和前正中线上分别触诊肝缘。

2、双手触诊：右手位置同单手，左手放在患者右背部第12肋骨与髂嵴之间脊柱旁肌肉的外侧，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈肌移动度，吸气时下移的肝脏更容易碰到右手指。

正常成人的肝脏一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦长体型者可于深吸气时在肋弓下触及肝下缘，在1cm以内，在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm，但是不会超过剑突根部至脐距离的中上1/3交界处。

触及肝脏时要描述其大小、质地、边缘和表面状态、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤等的情况。

-注意：①触诊部位是示指前端桡侧，并非指尖。

②需密切配合呼吸动作，吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压。

十三、脾脏触诊（p182）患者仰卧位，两腿屈曲，做腹式呼吸，医师左手绕过腹前方，手掌置于左胸下部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起，并限制胸廓的运动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，同触诊肝脏一样，迎触脾脏，直至触及脾缘或左肋缘为止。