・１６７・・临床研究・

贫血是体外循环心脏手术术后急性肾损伤的独立危险因素

崔锐梁湄乐侣陈沛沛李冠虹王玉柱苗齐李雪梅【摘要】目的探讨综合医院体外循环（ＣＰＢ）心脏外科手术患者术后急性肾损伤（ＡＫＩ）

的发病率以及危险因素。方法回顾性分析北京协和医院２３３例介绍ＣＰＢ心脏瓣膜术和冠状动脉旁路移植术患者的临床资料，应用相关性分析和ｌｏｇｉｓｔｉｃ多因素回归分析方法筛选影响患者术后发生ＡＫＩ的危险因素。结果２３３例患者平均年龄（５７＿＋１２）岁，其中合并糖尿病５４例（２３．２％）；高血压１０５例（４５．１％）；基础肾功能不全２１例（９％）；贫血５１例（２１．９％）。术后ＡＫＩ的总发生率为３２．２％，其中术后４８ｈ内诊断的ＡＫＩ和术后４８ｈ至７ｄ内诊断的ＡＫＩ的构成比分别为８４％和１６％。相关性分析结果表明，术前基础肾功能不全、贫血、左室射血分数（ＬＶＥＦ）、术中主动脉阻断时间、平均动脉压（ＭＡＰ）、围手术期感染、应用万古霉素等因素与患者术后发生ＡＫＩ相关。多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果提示，术前基础肾功能不全（ＯＲ＝９．４９８，Ｐ＝０．００１）、贫血（ＯＲ＝３．１５０，Ｐ＝０．０２１）、ＬＶＥＦ（ＯＲ＝１．７３３，Ｐ＝Ｏ．０４５）、术中主动脉阻断时间（ＯＲ＝２．２２７，Ｐ＝０．０２６），术后血ＷＢＣ（ＯＲ＝３．３５７，Ｐ＝０．０３２）是影响患者发生术后ＡＫＩ的独立危险因素。结论术后ＡＫＩ是接受ＣＰＢ心脏手术患者常见的并发症之一，改善患者围手术期心、。肾功能，纠正贫血，预防感染是降低ＣＰＢ心脏瓣膜搭桥术后ＡＫＩ发生的可行性措施。【关键词】贫血；急性肾损伤；危险因素；体外循环；心脏外科手术基金项目：首都医学发展科研基金（首发２０１１—４００１—０８）；国家科技支撑计划（２０１１ＢＡｌｌ０８０２，２０１２ＢＡＪｌ８８０３）

Ａｎｅｍｉａ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙａｆｔｅｒｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ

ｗｉｔｈ

ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓ

ＣｕｉＲｕｉ＋，ＬｉａｎｇＭｅｉ，ＹｕｅＣａｉ，ＣｈｅｎＰｅｉｐｅｉ，ＬｉＧｕａｎｈｏｎｇ，ＷａｎｇＹｕｚｈｕ，Ｍｉａｏ

Ｑｉ，ＬｉＸｕｅｍｅｉ．

＊ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｐｈｒｏｌｏｇｙ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣｈｉｎｅｓｅＡｃａｄｅｍｙｏｆＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００７３０，Ｃｈｉｎａ

ＣｕｉＲｕｉａｎｄＬｉａｎｇ

Ｍｅｉ

ａｒｅｔｈｅｆｉｒｓｔａｕｔｈｏｒｓｗｈｏｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｄｅｑｕａｌｌｙｔｏｔｈｅａｒｔｉｃｌｅ

Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬｉＸｕｅｍｅｉ，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｘｍｐｕｍｃｈ＠１２６．ｃｏｍ

【Ａｂｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏ

ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ

ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｏｆ

ａｃｕｔｅ

ｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ（ＡＫＩ）ｆｏｌｌｏｗｉｎｇｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙｗｉｔｈｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓ（ＣＰＢ）ａｔｇｅｎｅｒａｌｈｏｓｐｉｔａｌｓ．ＭｅｔｈｏｄｓＡｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｈｏｒｔｄａｔａｂａｓｅｓｔｕｄｙｗａｓｃｏｎｄｕｃｔｅｄ，ｉｎｖｏｌｖｉｎｇ２３３ｐａｔｉｅｎｔｓ

ｗｈｏｗｅｒｅ

ｓｃｈｅｄｕｌｅｄｔｏｈｅａｒｔｖａｌｖｅｓｕｒｇｅｒｙｏｒｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓｓｇｒａｆｔｉｎｇ（ＣＡＢＧ）ｗｉｔｈＣＰＢｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．

ＬｏｇｉｓｔｉｃｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎｗａｓｕｓｅｄｔｏｓｃｒｅｅｎｏｕｔｔｈｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｏｆＡＫＩａｆｔｅｒｔｈｅｓｕｒｇｅｒｙ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅ

ｓｔｕｄｙｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ，ｗｉｔｈａｎａｖｅｒａｇｅａｇｅ

ｏｆ５７±１２ｙｅａｒｓ（ａｇｅ

２１ｔｏ８３）ｗｅｒｅｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄ，ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ５４

（２３．２％）ｄｉａｂｅｔｅｓｐａｔｉｅｎｔｓ，１０５（４５．１％）ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｐａｔｉｅｎｔｓ，２１（９％）ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ（ＣＫＤ）ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄ５１（２１．９％）ａｎｅｍｉａｐａｔｉｅｎｔｓ．ＯｖｅｒａｌｌｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆＡＫｌｗａｓ３２．２％．ＴｈｅＡｎａｌｙｓｉｓ

Ｒｅｓｕｌｔ

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００ｌ一’７０９７．２０１６．０３．００２作者单位：１００７３０北京，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院肾内科（崔锐为在职研究生、乐偬、陈沛沛、李冠虹、李雪梅），心脏外科（梁湄、苗齐）；北京市海淀医院北京大学第三医院海淀院区肾内科（崔锐、王玉柱）崔锐与梁湄对本文有同等贡献，均为第一作者通信作者：李雪梅，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｘｍｐｕｍｃｈ＠１２６．ｃｏｍ

万方数据・１６８・ｉｎｄｉｃａｔｅｓｔｈａｔｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅＣＫＤ，ａｎｅｍｉａ，ｈｙｐｏａｌｂｕｍｉｎｅｍｉａ，ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｅｕｌａｒｅｊｅｃｔｉｏｎ

ｆｒａｃｔｉｏｎ，

ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅａｏｒｔｉｃｂｌｏｃｋｔｉｍｅ，ｍｉｎｉｍｕｍｍｅａｎａｒｔｅｒｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅ，ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ａｎｄａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｖａｎｃｏｍｙｃｉｎａｒｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅＡＫＩ．ＭｕｈｉａｒｉａｂｌｅＬｏｇｉｓｔｉｃｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎｓｕｇｇｅｓｔｓｔｈａｔｂａｓｉｃＣＫＤ（０Ｒ＝９．４９８，Ｐ＝０．００１），ａｎｅｍｉａ（ＯＲ＝３．１５０，Ｐ＝Ｏ．０２１），ｔｈｅＬＶＥＦ

ｂｅｆｏｒｅｓｕｒｇｅｒｙ（ＯＲ＝１．７３３，Ｐ＝０．０４５），ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ

ａｏｒｔｉｃｂｌｏｃｋｔｉｍｅ（ＯＲ＝２．２２７，Ｐ＝０．０２６），ａｎｄｗｈｉｔｅ

ｂｌｏｏｄｃｅｌｌ（ＯＲ＝３．３５７，Ｐ＝０．０３２）ｗｅｒｅｔｈｅｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｏｆＡＫＩ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＡＫＩｉｓａ

ｃｏｍｍｏｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｆｏｌｌｏｗｉｎｇｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙｗｉｔｈＣＰＢ．Ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ

ｒｅｎａｌ

ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ａｎｅｍｉａ，ｌｏｎｇｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅａｏｒｔｉｃｂｌｏｃｋｔｉｍｅａｎｄｈｉｇｈｅｒｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｗｈｉｔｅｂｌｏｏｄｃｅｌｌ

ｃｏｕｎｔａｒｅｓｕｂｊｅｃｔｅｄｔｏａｈｉｇｈｅｒ

ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆＡＫＩ．Ａｌｌｅｖｉａｔｉｎｇｐａｔｉｅｎｔｓ’ａｎｅｍｉａａｎｄ

ｒｅｄｕｃｉｎｇａｒｔｅｒｙ

ｂｌｏｃｋｏｆｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｔｉｍｅｔｈｅｒｅｆｏｒｅｍｉｇｈｔｂｅｐｏｔｅｎｔｉａｌｍｅａｎｓｔｏｍｉｔｉｇａｔｅ

ｔｈｅｒｉｓｋｓｏｆＡＫＩ

ａｆｔｅｒｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ．

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ａｎｅｍｉａ；Ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ；Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒ；Ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓ；Ｃａｒｄｉａｃ

ＳＵｒｇｅｒｙＦｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ

ｏｆＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｔｉｆｉｃＲｅｓｅａｒｃｈＦｕｎｄｓｉｎｔｈｅＣａｐｉｔａｌ（Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ

Ｃａｐｉｔａｌ２０１１－４００１－０８）；ＮａｔｉｏｎａｌＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＩｎｆｒａｓｔｒｕｃｔｕｒｅＰｒｏｇｒａｍ（２０１１ＢＡｌｌ０８０２，

２０１２ＢＡＪｌ８８０３）

急性肾损伤（ＡＫＩ）是心脏手术术后常见的严重并发症之一。由于不同研究纳入人群和ＡＫＩ诊断标准不同，术后ＡＫＩ的发生率各异（１０．９％一４２．０％）”卅。体外循环（ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓ，ＣＰＢ）

是发生术后ＡＫＩ的独立危险因素，临床上７０％一８０％的心脏手术应用ＣＰＢ，其术后ＡＫＩ（ＣＰＢ．ＡＫＩ）风险高于非体外循环的心脏手术９’渊。术后ＡＫＩ的出现往往伴随死亡率的升高、住院时间的延长和医疗费用的增加”～１。有文献报道，０．４％的ＡＫＩ患者在随访（４．３＋２．４）年后发展为终末期肾脏病ｎ０］。

综合医院患者临床表现复杂多变，我们对该人群进行了回顾性分析。采用最新ＫＤＩＧＯ指南，以７ｄ

内血肌酐（Ｓｃｒ）变化的标准诊断ＡＫＩ，并评价ＡＫＩ的危险因素，为寻找可能的干预措施，改善ＡＫＩ的预后提供理论依据。

对象与方法１．对象：利用北京协和医院病案管理统计系统，查找到２０１３年４月至２０１４年９月心脏外科的手术病例４８６例。排除非开放性手术、未应用ＣＰＢ的手术、围手术期使用造影剂和资料不全的病例，最终筛选应用ＣＰＢ行心脏瓣膜术及冠状动脉搭桥术，且病例资料完整的２３３例患者纳人本研究。见图１。２．ＡＫＩ诊断标准：ＡＫＩ诊断采用２０１２年ＫＤＩＧＯ标准…１，包括术后４８ｈ内Ｓｃｒ升高≥２６．５

２０１３年４月至２０１４年９月Ｉ心外科手术病例４８６例

ｌ一隔湎砾丽网ｌ及资料不完整病例３１例ｌ●Ｌ————————————————・——・——————————————Ｊ

巨叵困

图１病例筛选和纳人流程

斗ｍｏｌ／Ｌ；或术后７ｄ内Ｓｃｒ升高较基线值≥１．５倍。ＡＫｌ分级标准如下：１级：Ｓｃｒ升高≥２６．５Ｉ出ｍｏｌ／Ｌ，

或Ｓｃｒ升高较基线值≥１．５倍；２级：Ｓｃｒ升高较基线值３倍＞基线值ｉ＞２倍；３级：Ｓｃｒ升高较基线值Ｉ＞３倍，或者Ｓｃｒ＞３５３．６斗ｍｏｌ／Ｌ。３．观察指标及诊断标准：观察指标包括性别、年龄、体重指数（ＢＭＩ）、基础疾病；手术前末次及术后首次Ｈｂ、血ＷＢＣ计数；手术前末次和术后Ｓｃｒ峰值；术前末次左室射血分数（ＬＶＥＦ）；术中体外循环时间、主动脉阻断时间、平均动脉压（ＭＡＰ）。ＢＭＩ＝体重／身高２（ｋｇ／ｍ２）。Ｓｃｒ采用酶法检测。估算肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）采用ＣＫＤ。ＥＰＩ公式计算，＜６０ｍｌ・ｍｉｎ～・（１．７３ｉｎ２）。１诊断为肾功能不

万方数据