共纳入110例持续血透患者，平均随访53个月，评估血管钙化与心血管死亡之间的关系
80%
73%
60% 全因死亡风险(%) 50% 40% 31% 20% 3% 0% 17%
0处
1处
2处
3处
4处
血管钙化数
Blacher J, et al. Hypertension. 2001;38:938-942.
不同部位血管钙化的死亡率不尽相同
2. 对于合并血管钙化的高磷血症患者，建议使用非含钙磷结合剂。
3. 对于高钙血症持续存在患者，不建议使用含钙磷结合剂。
4. 活性维生素D及其类似物可用于治疗继发性甲状腺功能亢进，但在 使用过程中应监测血钙和血磷水平。避免高钙血症和高磷血症的 发生。
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
其他导致血管钙化的原因
与心血管相关的原因：
与CKD相关的其他因素：
高磷血症 高钙血症 磷结合剂使用不当 大剂量使用活性维生素D 骨化三醇水平过低 iPTH水平降低或升高
高血压
糖尿病 高脂血症 贫血 营养不良 肥胖 吸烟
炎症反应
尿毒症毒素
慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导. 2013.
Goodman WG, et al. N Engl J Med. 2000; 342(20)1478-1483.
血管钙化随年龄增加而增加，且在各年龄 段男性的发生率明显高于女性
共纳入624例年龄≥50岁人群，随访4年，评估年龄和血管钙化之间的关系
主动脉钙化发生率(%)
年龄
Naves M, et al. Osteoporos Int. 2008 Aug;19(8)1161-6.
冠脉钙化越严重，心血管事件发生率越高
一项多中心、横断面研究，共纳入205例持续血透患者，评估透析患者血管 钙化和心血管事件的关系。 84% 心血管事件发生率(%)
50%
23% 14%
冠状动脉钙化评分
Raggi P, et al. JACC. 2002;39:695-701.
血管钙化数量越多，死亡率越高
92%
92%
83%
Oh J, 2002
Nitta K, 研究者 2002 发表时间
Kalpakian MA, et al. Semin Dial. 2007 Mar-Apr;20(2):139-43.
透析时间越久，血管钙化发生率越高
冠状动脉钙化发生率(%)
100% 80% 60% 40% 20% 0 透析时间（年）
当CKD3-5D期患者合并存在血管 /瓣膜钙化时，建议将其心血管疾 病风险列为最高级别(2A)
KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130. 慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导. 2013.
血管钙化导致心血管事件发生机制
透析患者血管钙化风险和 降磷治疗策略
目录
• 透析患者普遍存在血管钙化
• 透析患者血管钙化发生机制 • 血管钙化对透析患者的危害 • 关注透析患者血管钙化风险 • 碳酸镧对血管钙化和长期生存的影响
目录
• 透析患者普遍存在血管钙化
• 透析患者血管钙化发生机制 • 血管钙化对透析患者的危害 • 关注透析患者血管钙化风险 • 碳酸镧对血管钙化和长期生存的影响
血磷每升高1mg/dL，使各部位血管钙化风险显著增加
血磷浓度每上升1mg/dL，心血管各部位钙化风险均显著上升
冠状动脉钙化风险
胸主动脉钙化风险
二尖瓣钙化风险
22%
P=0.001
33%
P=0.001
61%
P=0.008
共纳入439例无心血管疾病的CKD患者，旨在探究血磷浓度与心血管钙化的相关性。
Adeney KL, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387.
血管钙化的基本类型
内膜钙化
动脉中层钙化
瓣膜钙化
钙化防御
内膜钙化主要发生在大中动脉，常合并动脉粥样硬化，引起血管狭窄、血流减少，导致心绞痛、 心肌梗塞和卒中等。 动脉中层钙化主要发生在远端动脉，钙化使血管顺应性降低，脉压差增加，导致左室肥厚、心功 能不全及心衰。 瓣膜钙化主要发生在心脏瓣膜，可导致心功能不全及心衰。 钙化防御又称钙化性尿毒症小动脉病，是一种以系统性小动脉钙化和组织缺血坏死为特征的疾病， 表现为皮肤溃疡，严重者可出现坏疽。
1.Schlieper G, et al. Nephrol Dial Transplant. 2015 Apr 26. pii: gfv111. ler JD, et al.Circ Res. 2011 May 27;108(11):1392-412. 3.Neven E, et al. Circ Res. 2011 Jan 21;108(2):249-64 4.Brandenburg VM, et al. Pediatr Nephrol. 2014 Dec;29(12):2289-98.
目录
• 透析患者普遍存在血管钙化
• 透析患者血管钙化发生机制 • 血管钙化对透析患者的危害 • 关注透析患者血管钙化风险 • 碳酸镧对血管钙化和长期生存的影响
多种因素可导致导致血管钙化
遗传因素
促进细胞分化的因素
钙磷代谢异常
• 高磷血症 • 高钙血症
骨转换异常
• 低转换骨病 • 高转换骨病
促进/抑制失衡
无论是否透析， 随CKD进展，血管钙化比例越来越高
90% 80%
83%
血管钙化患者比例(%)
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
57% 40%
12%
0%
肾功能正常
CKD4期
CKD5期
持续透析
1.Russo et al. Am J Kidney Dis 2004; 2.Sigrist et al. Nephrol Dial Transplant 2006;
王伟民, 霍勇, 葛均波等. 中国介入心脏病学杂志. 2014;22(2):69-73.
透析患者若存在下列情况，更能增加血管 钙化风险
与心血管相关的因素：
高龄 高血压 糖尿病 高脂血症 贫血 营养不良 与CKD相关的因素： 长期透析治疗
高磷血症
高钙血症 磷结合剂使用不当
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
透析患者应如何防治血管钙化呢？
透析患者血管钙化防治的三大策略
3. 防治继发性甲状旁 腺功能亢进
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
三大策略实施要点
1. 高磷血症防治包括：控制磷的摄入，选择性使用磷结合剂以及增 加血液透析治疗频率和时间。
目录
• 透析患者普遍存在血管钙化
• 透析患者血管钙化发生机制 • 血管钙化对透析患者的危害 • 透析患者血管钙化的防治策略 • 碳酸镧对血管钙化和长期生存的影响
动物研究显示： 碳酸镧显著抑制主动脉钙含量增加
腹主动脉von Kossa染色(放大倍数×40)
*P＜ 0.05 vs. the CNT group; #P＜ 0.05 vs. the CKD-EP group 66只雄性SD大鼠经7天标准喂食后随机分为6组，分别为正常组(CNT组；1.2% P；n=10)、CKD低磷饮食组(CKD-LP组； 0.3% P；n=10)、CKD中磷饮食组(CKD-MP组；0.6% P；n=10)、CKD高磷饮食组(CKD-HP组；0.9% P；n=12)、CKD极高 磷饮食组(CKD-EP组；1.2% P；n=14)和CKD极高磷饮食添加6%碳酸镧组(CKD-LaC组；1.2% P；n=10)，试验为期8周。
大剂量使用活性维生素D
骨化三醇水平过低 iPTH水平降低或升高 炎症反应 尿毒症毒素
肥胖
吸烟
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
因此，指南建议： 透析患者应定期进行血管钙化评估
CKD 3-5D期患者建议6到12月 进行一次心血管钙化评估 在众多的检测手段中，以CT为 基础的影像学技术（EBCT和 MSCT）敏感性和特异性高，是 血管钙化诊断的金标准。
Kendrick J et al. Am J Kidney Dis. 2011;58(5):826-834.
血磷升高可直接损伤血管内皮细胞
血磷升高导致血管内皮细胞间基质降解，同时刺激血管平滑肌细胞收缩，导致细 胞间隙增加，促进使含钙的脂质小泡在在血管下沉积，最终导致血管钙化
Wei Ling Lau et al. Adv Chronic Kidney Dis. 2011 March;18(2):105-112.
目录
• 透析患者普遍存在血管钙化
• 透析患者血管钙化发生机制 • 血管钙化对透析患者的危害 • 关注透析患者血管钙化风险 • 碳酸镧对血管钙化和长期生存的影响
2009年《美国肾脏病学会杂志》发表的一篇文章认为：
“血管钙化是CKD患者的杀手”
Mizobuchi M, et al. J Am Soc Nephrol. 2009 Jul;20(7):1453-6最大的心血管风险因素
We suggest that patients with CKD stages 3-5D with known vascular/valvular calcification be considered at highest cardiovascular risk (2A).
共纳入202例持续血透患者，评估透析患者血管钙化和死亡率之间的关系
全因生存率
AIC：动脉内膜钙化；AMC：动脉中层钙化；NC：无显著钙化