日期
处理结果
签名
日期
企业名称
二○一六年 月
车间是否有明显的消防安全警示标志。 是（ ）否（ ）
电线是否有套难燃胶管保护。 是（ ）否（ ）
员工集体宿舍的电线是否有乱拉乱接现象。 是（ ）否（ ）
企业员工，义务消防员有否进行定期的消防疏散演练。 是（ ）否（ ）
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其它存在的安全隐患
检查人员（签名）：
处理意见
签名
防火门是否处于常闭状态，闭门器是否完好。 是（ ）否（ ）
车间易燃危险物品是否归仓存放。 是（ ）否（ ）
易燃危险物品仓库防爆电器装置是否完好。 是（ ）否（ ）
有否占用逃生天面，厂区内是否有违章建筑（搭建）。 是（ ）否（ ）
库存物品是按照消防“五距”摆放。 是（ ）否（ ）
用火用电有否违反用电安全管理规源自。 是（ ）否（ ）每月防火检查记录表
被检查部门
检查部门
检查日期
检查人员
职 务
序号
检查内容
检查情况
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厂区内消防通道、生产车间安全疏散通道是否畅通。 是（ ）否（ ）
疏散指示标志、应急照明灯，安全出口灯是否完好有效。 是（ ）否（ ）
消防栓、灭火器材是否完好有效。 是（ ）否（ ）
工作期间安全出口是否阻塞，或封闭上锁。 是（ ）否（ ）