陕西中医学院
学 位 申 请 表

申 请 人姓名：
申请学位单位：
申请学位专业：
申请学位级别：

填表日期： 年 月 日

填 表 说 明
1、 本表供研究生申请硕士、博士学位使用。
2、 本表由申请人用钢笔或签字笔按栏内要求填写。字迹须
清楚，如栏内填写不完，可另加附页。
3、 表内所列项目全部填写，不留空白，如有情况不明，无
法填写时，应写不详及原因；如无该项情况，亦应写“无”。
4、 单位及本人通讯地址，不得写简称或写“本市”、“本省”
等字样。
5、 有何科研成果或论著者，须获得县级以上的学术或科研
部门的鉴定，承认或证书等，方可填写。
6、 指导教师介绍，应如实地反映申请人的学术理论水平、
科研能力和外语水平，学术作风，并对论文提出评语。
7、 申请人所在系（部）须详细填写申请人的业务，外语水
平，科研能力，政治表现。
8、本表一式两份。
姓名 性别 出生日期 籍贯
民族 政治面貌 现任职务
现工作单位或学习单位：
单位通讯地址：
本人通讯地址：
何时何地参加工作：
原毕业学校： 专业 学制 年
最后学历 年毕业于 学院 专业 年制研究生

学
历
与
经
历
︵
从
小
学
开
始
︶

起止年月 学习或工作单位 任何职务
参加
过哪
些科
研工
作，写
过哪
些学
术论
文或
著作，
有何
发明、
发现、
发展
等成
果。

项目、课题、论著 名称 成果鉴定或采用部门、著作
发表的刊物与出版单位
时间
何时何地因何原因受过何种奖励和处分

课
程
考
试
成
绩

科 目 成绩 备注 科 目 成绩 备注

论文题目：
论文主要论点：
导师介绍（包括对研究生学术理论水平、科研能力、论文评语）：

导师签章：
年 月 日
申请人所在院、系意见：

负责人签章：
系部盖章（公章）
年 月 日

学校授予单位审查意见：

盖 章
年 月 日

备注：